豐長(zhǎng)江

湖北省浠水縣人民醫(yī)院，湖北 浠水 438200

1 臨床資料

張某，女，45歲，2005年9月28日初診。患者訴反復(fù)鏡下血尿一年余，患者于2004年7月中旬左右，一次因過(guò)度勞累后，即排血尿三次，小便顏色呈洗肉水樣，當(dāng)時(shí)無(wú)畏寒、發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛等癥。在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，經(jīng)補(bǔ)液、抗炎 (用藥不詳)后，肉眼血尿消失，但尿常規(guī)檢查示：紅細(xì)胞 (+++)、尿蛋白 (±)。后來(lái)縣醫(yī)院就診，經(jīng)B超檢查雙腎、膀胱、子宮及附件，均未見(jiàn)異常，腹部平片及腎盂分泌造影檢查，亦未見(jiàn)異常。婦科檢查，無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。鑒于病因不明，患者去上級(jí)醫(yī)院住院治療，住院期間，曾作膀胱鏡檢，腎臟CT檢查，均未見(jiàn)異常。結(jié)核菌素試驗(yàn) (-)?？紤]為慢性腎炎，建議作腎臟穿刺檢查以確診，患者不愿接受此項(xiàng)檢查，故要求出院。出院后，曾多處求助中醫(yī)治療，先后服中藥100多劑，其效不顯，多次尿常規(guī)檢查，尿中紅細(xì)胞總在 ++～+++之間波動(dòng)。今經(jīng)他人介紹，請(qǐng)余診治。就診時(shí)，患者向余出示多張自己所服中藥處方單，并訴：除尿常規(guī)檢查異常外，自感頭昏、乏力、食欲不振、大便稀溏，細(xì)察脈證，見(jiàn)面色無(wú)華，精神萎蘼，聲低氣微，舌質(zhì)淡紫，苔薄白。脈動(dòng)細(xì)澀。仔細(xì)翻閱患者所服中藥處方單，其使用清熱瀉火、涼血止血之品者多，選用健脾益腎，固攝止血者亦有之。根據(jù)脈證及用藥史分析后，考慮該患者血尿應(yīng)為氣虛血瘀所致，擬用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味治療。藥方：黃芪30g，當(dāng)歸尾10g，赤芍6g，川芎6g，桃仁6g，紅花6g，地龍6g，仙鶴草30g，蒲黃炭10g，神曲10g，云苓12g。

每日一劑，水煎服。服能上能下方5劑后，患者訴頭昏減輕，尿常規(guī)檢查示：紅細(xì)胞 (++)?；诨颊叻幒?，部分臨床癥狀緩解，且無(wú)任何不適感。二診時(shí)，將上方中黃芪用量增至40g，余藥不變，再服10劑。三診時(shí)，患者訴頭昏消失，精神轉(zhuǎn)佳，飲食正常。偶有餐后腹脹感，尿常規(guī)檢查示：紅細(xì)胞 (±)。上方去桃仁、紅花、神曲、云苓，加砂仁10g。續(xù)服7劑。四診時(shí)，患者精神、飲食正常，面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)。尿常規(guī)檢查示：紅細(xì)胞 (-)。后以三診方為基礎(chǔ)，加太子參、田三七，并倍其藥量，制成蜜丸，續(xù)服二月余，以鞏固療效。隨訪(fǎng)一年余，多次尿常規(guī)檢查，均正常。

2 討論

血尿，《內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)溺血、溲血，屬中醫(yī)血證范疇?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》認(rèn)為，尿血多因熱邪蘊(yùn)于下焦，或陰虛火旺損傷絡(luò)脈，致使血液妄行引起，也有因脾虛失攝、腎虛失固而導(dǎo)致尿血。臨癥分別采用清熱瀉火、滋陰降火、益氣攝血和補(bǔ)腎固攝之法治療。該患者勞累后發(fā)病，先解肉眼血尿，后鏡下血尿持續(xù)不減，各項(xiàng)輔助檢查 (除腎穿外)未見(jiàn)異常，常規(guī)中藥方法治療亦罔效。前賢早有“病久必虛”、“久病多瘀”的明訓(xùn)，且患者就診時(shí)，除有頭昏、乏力、食欲不振、便溏、面色無(wú)華、聲低氣微等氣虛證候外，還見(jiàn)舌質(zhì)淡紫、脈細(xì)澀等瘀血見(jiàn)證，因而斷為該患者血尿?yàn)檎龤馓澨?，推?dòng)無(wú)力，導(dǎo)致血循不暢，瘀阻絡(luò)脈，以致血不循經(jīng)，溢于脈外所致。根據(jù)中醫(yī)“有是證，用是藥”的原則，實(shí)破常規(guī)，選用具有補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)的補(bǔ)陽(yáng)還五湯治之，該方由補(bǔ)氣藥與活血祛瘀藥相配伍而成，方中重用黃芪補(bǔ)氣為君，使氣旺血亦行，配以活血化瘀藥。因氣虛是前提，故使用活血化瘀藥時(shí)，所選藥味雖多，但劑量均小，目的是消除瘀阻絡(luò)脈之瘀血，使絡(luò)脈通暢，血循復(fù)常。同時(shí)佐以蒲黃炭、仙鶴草以止血。諸藥合用，患者不僅氣虛癥狀得到明顯改善，而且持續(xù)一年多的鏡下血尿亦消失。由此可見(jiàn)，臨癥時(shí)，只有辨證準(zhǔn)確，用藥恰當(dāng)，才能收到意想不到的療效。