李建功 李雪山

（廣東省中山市中醫(yī)院，528400）

益氣化瘀湯治療胸痹心痛

李建功 李雪山

（廣東省中山市中醫(yī)院，528400）

胸痹心痛為中醫(yī)內(nèi)科臨床常見病，其臨床表現(xiàn)與西醫(yī)所稱的冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病相類似。是由多種原因?qū)е滦拿}痹阻，以心胸部滿悶疼痛，甚則胸痛徹背、喘息不得臥為主癥的一種疾病。其中，胸痹以胸膈部位的痞窒滿悶為主；心痛以心膺部疼痛為主。胸痹心痛兩者往往相兼為病，因此常常合并論述。其主要病機(jī)為心脈痹阻，主要表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。發(fā)作期以標(biāo)實(shí)表現(xiàn)為主，主要是氣滯、寒凝、痰濁、血瘀痹阻心脈；緩解期主要以氣血陰陽虧虛為主，主要是氣血陰陽虧虛，血脈失于滋養(yǎng)、溫煦而痹阻不通。臨證應(yīng)分清標(biāo)本虛實(shí)，治療上應(yīng)補(bǔ)虛不留邪，祛邪不傷正，不可濫補(bǔ)、猛攻，以防虛虛實(shí)實(shí)之誤。本人以我科益氣化瘀湯（組成：五指毛桃、三七、丹參、土鱉蟲、仙鶴草）臨床加減辨治胸痹心痛，取得較好效果，現(xiàn)將其中典型病例簡(jiǎn)單介紹如下。

典型病例

例1.患者，女，70歲，2010年11月12日就診。既往有高血壓、冠心病病史8年，2010年6月因心慌胸悶、胸痛加重而在我科住院，出院診斷為“冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅱ級(jí)”。因近1個(gè)月來心前區(qū)疼痛，每天發(fā)作2～4次，每次持續(xù)2～3min，伴有心慌、胸悶、氣短、乏力，面色晦暗、神疲、形體肥胖，舌質(zhì)暗淡、舌體偏大、苔厚膩、脈象沉弦滑。心電圖檢查示：竇性心律，心肌缺血。診斷為胸痹心痛，證屬氣虛血瘀、痰濕閉阻。治宜益氣活血、化痰通絡(luò)。方用益氣化瘀湯加減：五指毛桃20g，三七10g，丹參20g，土鱉蟲10g，仙鶴草15g，太子參15g，陳皮10g，薤白15g。共5劑，日1劑煎服。二診：心前區(qū)悶痛明顯好轉(zhuǎn)，l周發(fā)作4～5次，每次持續(xù)1～3min，心慌、胸悶、氣短明顯改善，面色仍晦暗，神志清楚，聲音清晰，舌質(zhì)偏暗，舌體偏大，舌苔薄膩，脈象弦滑。心電圖檢查示：心肌缺血改善，T1、T2倒置1～2mm，TaVF（動(dòng)靜脈瘺）平坦。考慮患者心氣漸復(fù)，痰濕漸消，胸氣漸展，諸癥得以改善。面色晦暗雖減仍存，為脾虛失運(yùn)待復(fù)，氣機(jī)尚不暢順。原方去太子參，加黃芪20g，郁金10g，共7劑。三診：患者面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，精神體力較前明顯恢復(fù)，心前區(qū)疼痛控制，心慌、胸悶、氣短未發(fā)作，舌淡紅，苔薄白，脈弦。考慮患者心氣得復(fù)，血瘀得活，脾健濕化，病情轉(zhuǎn)機(jī)良好。上方繼服7劑，以鞏固療效。

按：患者形體肥胖，胖人多痰多濕，加之勞傷心脾，情志過極，氣機(jī)紊亂，氣血運(yùn)行不暢，阻滯心脈而發(fā)病。“血為氣之源，氣為血之帥”，心脾氣虛，氣血乏源，帥血無力，化氣無源，故心慌氣短乏力；瘀血阻滯心脈，瘀而不通，胸氣郁閉，故胸悶、心痛；舌暗淡、苔厚膩、脈沉弦滑皆為氣虛血瘀、痰濕閉阻之象。《靈樞·五邪》有云：“邪在心，則病心痛?！毙臍獠蛔悖膭?dòng)無力，心脈不暢則見心胸隱痛、氣短乏力，神疲懶言。該患者其病機(jī)為氣虛血瘀、痰濁內(nèi)阻，其實(shí)質(zhì)是虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)。臨證施以益氣活血、祛痰行氣之法，用藥切合病機(jī)，故可取得良效。

例2.患者，77歲，2011年3月15日就診。既往有糖尿病、高血壓病史10余年，冠心病病史5年余。近2年因心胸部悶痛曾先后2次在我科住院治療，診斷為“冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，高血壓性心臟病，心功能Ⅲ級(jí)”。近日因再發(fā)心胸部悶痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，出院后胸悶心痛癥狀改善不明顯，自訴癥狀發(fā)作較頻繁，嚴(yán)重時(shí)每天發(fā)作4～6次，每次持續(xù)5～7min，常伴有短氣乏力，失眠，面色黯淡，舌唇紫暗，當(dāng)時(shí)患者拒絕再次住院，要求中醫(yī)治療。結(jié)合患者苔少，脈沉細(xì)，診斷為胸痹心痛，證屬氣虛血瘀、胸陽閉阻。方用益氣化瘀湯加減：五指毛桃20g，三七10g，丹參20g，土鱉蟲10g，仙鶴草15g，太子參15g，桂枝10g，薤白15g，琥珀粉5g（沖服）。共3劑，日1劑煎服。第四日復(fù)診：患者心胸部疼痛減輕，胸悶次數(shù)減少，睡眠改善，繼續(xù)給予原方7劑。三診：心痛發(fā)作減少，每周3～5次，每次持續(xù)不超過5min，夜間睡眠可達(dá)6h左右，面色、舌唇逐漸轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，苔少，脈沉弦。查心電圖示：心肌缺血。考慮患者目前氣血漸復(fù)，血瘀漸化，心陽漸展，在原方基礎(chǔ)上去除仙鶴草，加用炙甘草10g，再進(jìn)10劑。半月后四診：患者自訴心痛發(fā)作不明顯，半月來共發(fā)作2次，持續(xù)時(shí)間2min左右，無胸悶出現(xiàn)，面色紅潤(rùn)，舌唇淡紅。患者要求繼續(xù)中藥治療，考慮中藥效果明顯，患者依從性好，故再給予上方10劑鞏固療效。

按：患者年高體弱，基礎(chǔ)較差，病程長(zhǎng)久，久病必虛。心主血脈，經(jīng)脈閉阻，氣血運(yùn)行不暢，瘀血隨之而生，氣滯血瘀，血瘀氣滯，惡性循環(huán)。氣血阻滯，胸陽不展，閉阻于內(nèi)，心失所養(yǎng)，故胸痹心痛、失眠等癥纏綿不休。氣血虧虛則需補(bǔ)益氣血，瘀血阻滯則需活血通絡(luò)，胸陽不展則需通陽宣痹?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》有云：“脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而通。所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”再者，胸痹心痛日久，惡血澀滯難祛，故用蟲類搜剔通絡(luò)之品每可有良效。

胸痹心痛患者往往年老體弱，不耐猛攻勁補(bǔ)，故治療本病，當(dāng)補(bǔ)益血?dú)庖灾纹浔?，化瘀祛痰以治其?biāo)。化瘀祛痰的同時(shí)勿忘理氣，因“氣可行血，血能化氣”，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣行則血和瘀化，氣行則滯消，滯消則痰化。此屬動(dòng)靜結(jié)合、相輔相成之理。故在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)癥情變化隨癥加減，方能達(dá)到最佳效果。切不可偏執(zhí)一方，而犯“虛虛實(shí)實(shí)”之錯(cuò)。

2012－01－09）

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