王 虎 劉東昕 李學(xué)東

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，廣東 汕頭 515041）

足部位置特殊，在足負(fù)重、行走功能中足部軟組織具有重要作用。因?yàn)樽悴考∪廨^少，足部軟組織碾壓傷易引起足部軟組織缺損，骨、肌腱裸露。足底部及前足位于肢體遠(yuǎn)端，缺乏局部可利用皮瓣，其軟組織缺損是臨床常見(jiàn)的問(wèn)題，因?yàn)槌Ｒ?jiàn)骨及肌腱外露，通常植皮無(wú)法解決問(wèn)題，選擇什么樣的修復(fù)方法常常是我們面臨的難題。在修復(fù)創(chuàng)面時(shí)我們應(yīng)選擇既能覆蓋創(chuàng)面，有良好的外觀同時(shí)有良好感覺(jué)(至少是保護(hù)性感覺(jué))和負(fù)重功能，局部耐壓、耐磨，行走穩(wěn)定等功能的皮瓣。對(duì)其可供修復(fù)的皮瓣較多[1]，但修復(fù)時(shí)多較復(fù)雜、難度大，常需要吻合血管，對(duì)顯微外科技術(shù)要求較高。足踝部創(chuàng)面常伴有骨外露是無(wú)法游離植皮，而游離移植又具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，大量文獻(xiàn)報(bào)道[2-5]，脛后動(dòng)脈在內(nèi)踝上7cm處存在粗大皮支。2006年8月至2010年8月, 我們以脛后血管作逆行血管蒂, 進(jìn)行脛后動(dòng)脈的島狀皮瓣移植，修復(fù)足踝部創(chuàng)面24例，全部成活，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組24例，男16例，女8例；年齡18～ 62歲。損傷原因：車禍傷16例, 機(jī)械絞傷8例。損傷部位：內(nèi)踝7例，足背1例，足底15例，外踝1例。轉(zhuǎn)位皮瓣設(shè)計(jì)面積為5cm×9cm～ 8cm×20cm。全部應(yīng)用小腿內(nèi)側(cè)脛后動(dòng)脈轉(zhuǎn)位遠(yuǎn)距離修復(fù)創(chuàng)面。

1.2 手術(shù)方法

全部手術(shù)均在硬膜外阻滯麻醉下進(jìn)行。徹底清創(chuàng)，確定創(chuàng)面大小范圍，根據(jù)傷情設(shè)計(jì)皮瓣面積。術(shù)前用多普勒超聲血流探測(cè)儀探測(cè)脛后動(dòng)脈皮支穿出點(diǎn)。以脛骨內(nèi)緣后側(cè)1cm脛骨內(nèi)緣的平行線作為皮瓣軸線，沿軸線于內(nèi)踝尖上3～ 4cm 作為皮瓣血管蒂的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。在小腿下1/3段切開(kāi)皮瓣前緣，在緊貼脛骨內(nèi)側(cè)緣處切斷深筋膜的附著進(jìn)入深筋膜深層，貼著深筋膜內(nèi)表面向內(nèi)側(cè)到達(dá)比目魚(yú)肌與趾長(zhǎng)屈肌之間的韌性纖維隔，在纖維隔上可見(jiàn)到脛后動(dòng)脈踝上皮支走向皮膚。切開(kāi)皮瓣后緣，在深筋膜下分離，到達(dá)趾長(zhǎng)屈肌外側(cè)的纖維隔，從纖維隔另外一面見(jiàn)到脛后動(dòng)脈踝上內(nèi)側(cè)皮支。游離皮瓣近側(cè)，將脛骨上1/ 3處以下深筋膜帶入皮瓣，上1/3處以上部分，在深筋膜淺層游離，注意保護(hù)在中上段的脛后動(dòng)脈內(nèi)側(cè)皮支。在脛骨的下1/3段，對(duì)脛后動(dòng)脈的多個(gè)內(nèi)側(cè)皮支進(jìn)行比較觀測(cè)，選定較大皮支作為皮瓣供應(yīng)血管，根據(jù)選定皮支口徑、位置以及創(chuàng)面對(duì)皮瓣長(zhǎng)度的要求，調(diào)整皮瓣設(shè)計(jì)。用血管夾夾閉選定皮支以上的脛后血管束，充分游離遠(yuǎn)端脛后血管，松止血帶觀察皮瓣及足部血運(yùn)情況，若皮瓣血運(yùn)滿意足部血供無(wú)明顯影響則切斷血管夾所在部位血管束，將皮瓣經(jīng)轉(zhuǎn)移至受區(qū)。其中有兩例足部嚴(yán)重脫套傷足背動(dòng)脈斷裂，給予血管夾夾閉脛后動(dòng)脈后皮瓣及足部血運(yùn)仍良好，考慮腓動(dòng)脈及踝關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)可提供足部所需血供，給予皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。

2 結(jié) 果

本組中的23例患者術(shù)后皮瓣全部成活，創(chuàng)面一期愈合。另外1例患者術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)不佳導(dǎo)致2 cm×3cm 面積的皮膚壞死，經(jīng)換藥處理后創(chuàng)面愈合。23例患者經(jīng)6～24個(gè)月的隨訪，皮瓣成活良好，大部分恢復(fù)保護(hù)性感覺(jué)。其中4例皮瓣臃腫，皮瓣削薄后滿意。

3 討 論

3.1 脛后動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)足踝部皮膚缺損的特點(diǎn)

①脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣血管解剖較為恒定，皮瓣切取較為簡(jiǎn)便，手術(shù)安全可靠；皮支蒂部攜帶組織少；克服了筋膜皮瓣蒂部臃腫的缺點(diǎn)，皮瓣質(zhì)地較好，耐摩擦，可重建感覺(jué)[6]；②皮支血管較為粗大，肉眼可見(jiàn)，皮瓣血供可靠，有2支以上的血管供應(yīng)，如果都保留，可切取范圍大，逆行轉(zhuǎn)移可一次修復(fù)踝部、足底、足跟、足背創(chuàng)面；③脛后動(dòng)脈可游離較長(zhǎng)，所以皮瓣蒂較長(zhǎng)，旋轉(zhuǎn)靈活，旋轉(zhuǎn)180%后對(duì)血供無(wú)明顯影響，幾乎可修復(fù)足部所有部位的缺損；④最大優(yōu)點(diǎn)是脛后血管在內(nèi)踝水平以遠(yuǎn)毀損后仍可以修復(fù)足底。

3.2 術(shù)中注意事項(xiàng)

①彩色多普勒超聲能無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確地測(cè)定脛后動(dòng)脈肌皮穿支的分布、數(shù)量、內(nèi)徑，對(duì)臨床皮瓣的設(shè)計(jì)及確保皮瓣成活有重要的指導(dǎo)意義。②脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支血管緊貼脛骨內(nèi)側(cè)骨膜穿出，自前向后剝離容易造成皮支誤傷，而采用先做后緣切口，由后向前解剖，可以清晰顯露皮支血管，利于解剖成功；③小腿內(nèi)側(cè)逆行島狀皮瓣及血管蒂轉(zhuǎn)移方式以開(kāi)放隧道為佳；因跖管附近皮膚緊張，皮下脂肪少，皮下隧道分離困難、容積受限，通過(guò)較大皮瓣時(shí)難免會(huì)對(duì)組織牽拉和擠壓，使血管蒂發(fā)生扭曲和損傷，導(dǎo)致手術(shù)失敗；④術(shù)中皮瓣逆行轉(zhuǎn)移時(shí)大隱靜脈常規(guī)予以結(jié)扎，以防肢體遠(yuǎn)端靜脈回流至皮瓣，加重皮瓣淤血。穩(wěn)妥的固定，在包扎時(shí)注意蒂部張力適度、無(wú)折疊、無(wú)扭曲、無(wú)受壓。如對(duì)皮瓣血供存有疑慮，包扎時(shí)可在皮瓣中央部位開(kāi)窗，以便觀察。切取蒂部時(shí)要盡量保留一定寬度的皮下筋膜組織，皮下隧道宜寬松，必要時(shí)切開(kāi)經(jīng)明道轉(zhuǎn)移，以免蒂部受壓。⑤術(shù)后蒂部常規(guī)放置負(fù)壓引流，以防腫脹壓迫蒂部影響皮瓣血運(yùn)。

[1]張致英,王栓科.小腿及足部軟組織缺損顯微外科修復(fù)遠(yuǎn)期療效分析[J].中華顯微外科雜志,2000,23(1): 182 -184.

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