魏玉鋒 劉志杰 李國軍 (白銀市第一人民醫(yī)院骨科，甘肅 白銀 730900)

每年全球因骨質(zhì)疏松(OP)發(fā)生粗隆間骨折人數(shù)從1990年122萬例增加到2006年260萬例〔1〕。保守治療(非手術(shù)治療)臥床時(shí)間較長，極易引起壓力性潰瘍、肺炎等并發(fā)癥，死亡率極高，患者即使骨折愈合，多殘留髖關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響其活動(dòng)能力。早期手術(shù)內(nèi)固定可減少此類并發(fā)癥，降低死亡率和病殘率。因此，對(duì)其治療方法的選擇及療效評(píng)價(jià)意義重大。本研究回顧分析老年OP性股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定的效果，為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2011年2月我院收治的老年OP性股骨粗隆間骨折患者98例為DHS組，其中男51例，女47例，年齡69～87(平均77)歲。按股骨近端骨折AO分型:A1型37例，A2型45例，A3型16例。X線片或骨密度檢查均提示有中度或重度OP。受傷原因:室外行走時(shí)絆倒和被外物撞擊26例，室內(nèi)平地跌倒致傷44例，從床上或椅子上摔倒18例，其他10例。入院后常規(guī)檢查肝腎功能、生化、血鈣、血磷、血糖、胸片、心電圖等，肝功能差32例，糖尿病27例，老年性慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫和(或)肺心病44例，高血壓61例，其中合并冠心病者14例。選擇我院同期行保守治療的老年OP性股骨粗隆間骨折患者80例為對(duì)照組，兩組在年齡、性別、骨折分型及原因等差異不顯著(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)牽引治療。對(duì)于高齡伴有嚴(yán)重OP和較重的高血壓、冠心病、老年慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫、重度肝腎功能差、全身情況差的患者，采用脛骨結(jié)節(jié)牽引，Brown架外展20°，重量一般為體重的1/6，牽引時(shí)間為45 d。解除牽引后，穿丁字鞋臥床30 d，隨后逐漸下床活動(dòng)。臥床期間積極治療并發(fā)癥。DHS組采用DHS內(nèi)固定。行連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下手術(shù)。于骨科牽引床上患者取仰臥位，牽引患肢至骨折復(fù)位滿意，如閉合復(fù)位滿意，可小切口協(xié)助復(fù)位，同時(shí)對(duì)髓關(guān)節(jié)外側(cè)行長約5 cm切口，顯露大粗隆下方骨質(zhì)、股骨上端及股骨頸，透視下選擇進(jìn)針點(diǎn)，確保加壓螺釘導(dǎo)針在股骨頸中下1/3處。導(dǎo)針與股骨呈135°時(shí)，沿股骨矩置股骨頸，鉆孔和攻絲后擰入加壓螺釘，皮下剝離外側(cè)膜，最后置入側(cè)方鋼板。常規(guī)消毒、縫合，合理使用抗生素，預(yù)防感染。術(shù)后10 d鼓勵(lì)患者下地扶拐行走。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者圍術(shù)期均行X線片，觀察其療效，并記錄其術(shù)中、術(shù)后不良并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 骨折愈合即以X線片顯示骨折線完全消失、承受應(yīng)力無疼痛、患肢能完全負(fù)重為判斷標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后髓關(guān)節(jié)功能采用 Harris法評(píng)分，優(yōu)大于90分，良80～89分，可70～79分，差小于70分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者X線片比較 DHS組經(jīng)固定，可使骨折沿滑動(dòng)的股骨頸螺釘移動(dòng)而嵌壓，使骨折穩(wěn)定，并且使斷端有應(yīng)力刺激而促進(jìn)愈合，結(jié)實(shí)可靠，效果明顯。對(duì)照組經(jīng)牽引，骨盆有傾斜跡象，因關(guān)節(jié)滑動(dòng)而引起患肢明顯短縮。

2.2 兩組治療效果比較 DHS組優(yōu)良率〔86.7%(優(yōu)63例、良22例、可10例、差3例)〕明顯高于對(duì)照組〔57.5%(優(yōu)31例、良15 例、可21 例、差13 例)〕(χ2=4.975，P=0.032)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 DHS組和對(duì)照組髖內(nèi)翻〔2 vs 4例(χ2=8.839，P=0.007)〕、肢體短縮〔1 vs 6 例(χ2=10.224，P=0.000 1)〕、骨折不愈合〔2 vs 8 例(χ2=10.120，P=0.000 3)〕、延遲愈合〔2 vs 7 例(χ2=9.017，P=0.003)〕、下肢靜脈血栓形成〔2 vs 5例(χ2=8.961，P=0.004)〕、股骨頭缺血壞死〔1 vs 6例(χ2=10.218，P=0.000 1)〕等發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

股骨粗隆間骨折多發(fā)生在老年人，OP是其潛在因素。由于老年人體質(zhì)較弱、耐受力差，且傷前多合并心肺等全身疾患，傳統(tǒng)的非手術(shù)治療，如長期臥床、牽引等使患者精神狀態(tài)及胃腸功能受到明顯抑制，并發(fā)癥增加明顯，如膝關(guān)節(jié)僵硬，骨折畸形愈合或出現(xiàn)患肢短縮，死亡率增高〔2〕。此外，非手術(shù)治療的長期制動(dòng)可增加失用性O(shè)P，如牽引過程中調(diào)整牽引不及時(shí)，位置不正確等，很可能形成惡性循環(huán)，因此早期對(duì)骨折行內(nèi)固定，使患者早期活動(dòng)和早期下地，骨折得到較早糾正和改善，從而降低內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)病率、死亡率和髓內(nèi)翻發(fā)生率。

DHS是AO組織專門為治療股骨粗隆間骨折設(shè)計(jì)的，具有加壓與滑動(dòng)雙重功能，目前已較為廣泛地應(yīng)用于股骨粗隆間骨折的治療〔3〕。由于老年患者常伴有OP，使得股骨粗隆間骨折固定后穩(wěn)定性較差，易出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、髖內(nèi)翻、松動(dòng)、畸形等并發(fā)癥。據(jù)國外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，該類骨折內(nèi)固定失敗率約16%〔4〕。因此，本研究在固定過程中，采用偏低位進(jìn)釘，將加壓螺釘錨合于骨質(zhì)最堅(jiān)強(qiáng)的股骨矩，以有效防止并減少上述內(nèi)固定失敗的發(fā)生。此過程的關(guān)鍵點(diǎn)在于滑動(dòng)螺釘必須放于股骨頭中心或稍偏下，深度在股骨頭軟骨下1 cm左右。如果其位于股骨頭上方1/4，則可能因螺釘拉出而失敗，特別是在OP時(shí)這種可能性增加，所以應(yīng)盡量復(fù)位固定后內(nèi)側(cè)大的骨折片，使其達(dá)到解剖位置，以免因螺釘套筒滑動(dòng)導(dǎo)致再骨折或患肢短縮〔5〕。

綜上，DHS治療老年OP性股骨粗隆間骨折，操作安全有效，但必須正確掌握手術(shù)適應(yīng)證，綜合考慮患者年齡、健康狀況、骨折類型、OP等因素，在患者身體允許條件下，應(yīng)盡早采用內(nèi)固定手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)骨折應(yīng)力求完全復(fù)位，髖螺釘位置要安置得當(dāng)，早期最大限度地恢復(fù)功能活動(dòng)，并做到下床逐步負(fù)重，才能有效避免髖內(nèi)翻畸形等的發(fā)生，獲得最好的治療效果。

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