醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的實(shí)踐模式及其啟示*

劉加良

醫(yī)療糾紛屬于世界性難題，是指法律地位平等的醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)方的醫(yī)療、護(hù)理行為和結(jié)果及其原因、責(zé)任在認(rèn)識(shí)上出現(xiàn)分歧而引起的有關(guān)權(quán)利義務(wù)的沖突，主要有醫(yī)療技術(shù)損害糾紛、醫(yī)療倫理?yè)p害糾紛、醫(yī)療產(chǎn)品損害糾紛和商業(yè)性濃厚的醫(yī)療服務(wù)糾紛四類。與醫(yī)方龐大驚人的門診量相比，醫(yī)療糾紛的絕對(duì)數(shù)量很小，但其對(duì)社會(huì)秩序、社會(huì)關(guān)系的破壞力不可小覷，其消極效果與負(fù)面作用比較明顯。正處于利益多元、矛盾疊加、糾紛多發(fā)之社會(huì)變革關(guān)鍵期的中國(guó)對(duì)醫(yī)療糾紛的化解不得不給予高度重視。當(dāng)前，以切斷介入的第三方與醫(yī)方、衛(wèi)生行政管理部門之間的利害關(guān)系來(lái)贏取生命力與口碑的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制方興未艾，各地的相關(guān)實(shí)踐不盡相同。以當(dāng)前醫(yī)療糾紛的主要特征為基點(diǎn)，對(duì)具有典型性的諸暨模式和寧波解法進(jìn)行分析和闡釋，有助于在制度運(yùn)行和學(xué)術(shù)研究?jī)蓚€(gè)層面獲得有益啟迪。

一、當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療糾紛的主要特征

醫(yī)療糾紛諸特征的重要性不是一成不變的，隨著時(shí)間的推移，有的提高，有的降低。囿于特定時(shí)空，概括提煉出醫(yī)療糾紛的主要特征，便于對(duì)醫(yī)療糾紛形成準(zhǔn)確、清晰的認(rèn)識(shí)與把握，進(jìn)而可為分析和闡釋醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的實(shí)踐模式提供智識(shí)上的支撐。

（一）引發(fā)的不可控性

醫(yī)療糾紛在發(fā)生層面的不可控性是由醫(yī)療損害的不可控性所決定的，而醫(yī)療損害的不可控性和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)難題的眾多性、醫(yī)學(xué)發(fā)展的未知性與漸進(jìn)性、醫(yī)療過(guò)程的多樣性、醫(yī)療結(jié)果可理解度的偏低性、醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知水平的相對(duì)有限性、患者疾病機(jī)理的復(fù)雜性、患者體質(zhì)的個(gè)別差異性這些因素綜合性地緊密關(guān)聯(lián)。整體來(lái)看，醫(yī)療行為與疾病治愈之間因果關(guān)系的必然性被社會(huì)公眾不當(dāng)?shù)母吖溃恍〉呐既恍詤s被非理性地忽視。此一狀況致使醫(yī)療行為的效果與患者一方的預(yù)期之間時(shí)常不出意料地出現(xiàn)或大或小的距離。面對(duì)如此距離，患者一方對(duì)醫(yī)療損害構(gòu)成要件及責(zé)任的判斷大多并不是嚴(yán)格依照規(guī)范性法律文件進(jìn)行，而是更多主觀地依照醫(yī)療損害是否存在、程度輕重、損失多少來(lái)進(jìn)行。概括而言，正是醫(yī)療行為實(shí)際效果與預(yù)期效果之間的偏離和醫(yī)療損害判斷依據(jù)的不同導(dǎo)致醫(yī)患雙方的相關(guān)認(rèn)知呈現(xiàn)難以消除的差異性。這種差異性認(rèn)知以外在化的方式表現(xiàn)為“利益沖突”，便會(huì)使得醫(yī)療糾紛的發(fā)生成為客觀性事實(shí)。

（二）社會(huì)化的易發(fā)性

醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)患雙方借助自身的力量通過(guò)提醒、喚醒、壓服、和解這四種方式實(shí)現(xiàn)糾紛的自我解決，無(wú)疑是不錯(cuò)的選擇。然而，“醫(yī)患雙方主觀上已展開的實(shí)質(zhì)性對(duì)抗”讓提醒方式首先退居幕后；“醫(yī)療糾紛成因的非道義性”讓喚醒方式繼而難為“無(wú)米之炊”；“醫(yī)方不具備暴力性強(qiáng)制力量”讓壓服方式進(jìn)而失去哪怕丁點(diǎn)的用武之地；“患者臆測(cè)醫(yī)方斂財(cái)、醫(yī)方臆測(cè)患者鬧事的趨惡假定所誘發(fā)的信任匱乏”讓和解方式這種最具制度建設(shè)意義的自我解決方式最終也束手無(wú)策。

當(dāng)沒(méi)有中立第三方介入的自我解決方式均不能奏效時(shí)，醫(yī)療糾紛的社會(huì)化便不可避免。醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址多在城區(qū)中心位置，毗鄰交通繁忙、商業(yè)繁華地帶，醫(yī)療糾紛的社會(huì)化易引發(fā)嚴(yán)重影響社會(huì)秩序的群眾圍觀現(xiàn)象。醫(yī)療糾紛的社會(huì)化引發(fā)的對(duì)醫(yī)方場(chǎng)所三番五次的沖擊和對(duì)醫(yī)務(wù)人員并不鮮見的人身傷害，構(gòu)成對(duì)醫(yī)療秩序的嚴(yán)重破壞，醫(yī)療職業(yè)對(duì)從業(yè)人員的吸引力因此大幅削減。依常理推斷，醫(yī)方應(yīng)積極盡力避免醫(yī)療糾紛的社會(huì)化、擴(kuò)大化。但“刻意讓步即認(rèn)錯(cuò)，息事寧人即理虧，道義補(bǔ)償即心虛”之有錯(cuò)推定邏輯的大行其道、“患者恒定為弱勢(shì)一方，醫(yī)方恒定為強(qiáng)勢(shì)一方”之大眾看法的難以撼動(dòng)、“不加區(qū)分的同情弱者”之社會(huì)心理的根深蒂固、“人人都可能成為患者，此糾紛中患者面對(duì)的一切，明天你都可能面對(duì)”的普遍意識(shí)深入人心、“大鬧大賠，小鬧小賠，不鬧不賠，有鬧必賠”之奇怪現(xiàn)象的由來(lái)已久與強(qiáng)勢(shì)持續(xù)、以追求眼球效應(yīng)為依歸之媒體報(bào)道的傾向性惡意炒作與不恰當(dāng)聲援以及醫(yī)鬧隊(duì)伍的職業(yè)化、規(guī)?；蛯I(yè)化，使得醫(yī)療糾紛的社會(huì)化成為易如反掌之事。

（三）原因事實(shí)的競(jìng)合性

醫(yī)患雙方都要尊重對(duì)方意志的自主性，任何將自己的意志強(qiáng)加給對(duì)方的做法都不具備法律上的正當(dāng)性。患者可以自主地選擇醫(yī)方，醫(yī)方在未經(jīng)患者一方同意的前提下原則上不得實(shí)施任何診療行為。這些核心要素說(shuō)明醫(yī)患法律關(guān)系在本質(zhì)上屬于平權(quán)型法律關(guān)系，而非隸屬型法律關(guān)系。作為以主體地位平等為基本表征的民事法律關(guān)系，醫(yī)患法律關(guān)系通常表現(xiàn)為患者一方對(duì)醫(yī)方的債權(quán)請(qǐng)求權(quán)，此種債權(quán)請(qǐng)求權(quán)可能基于合同而發(fā)生，也可能基于侵權(quán)而發(fā)生。從過(guò)程上看，患者一方就診和醫(yī)方同意接診與合同成立需經(jīng)過(guò)的要約、承諾之要件相符合，承擔(dān)各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用是患者一方的主要合同義務(wù)，提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)方的主要合同義務(wù)，盡管這種合同多不具備書面性且醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)多不具備合意性；從結(jié)果上看，作為高度注意義務(wù)的負(fù)擔(dān)者，醫(yī)方理應(yīng)為醫(yī)療過(guò)程中違反此義務(wù)而產(chǎn)生的損害承擔(dān)賠償責(zé)任。由于醫(yī)療行為、醫(yī)療損害皆是過(guò)程與結(jié)果的高度結(jié)合，所以醫(yī)療糾紛的發(fā)生原因具有二元性，違約和侵權(quán)作為醫(yī)療糾紛的原因事實(shí)都不會(huì)“缺席”，可能的醫(yī)方責(zé)任便會(huì)出現(xiàn)違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競(jìng)合，患者一方便會(huì)獲得確定其訴求之性質(zhì)、范圍、保護(hù)手段的自主權(quán)利。

（四）化解依據(jù)的漸趨合理性

在我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》于2010年7月1日施行之前，化解醫(yī)療糾紛的實(shí)體法依據(jù)主要是《醫(yī)療事故處理辦法》（1987年6月29日發(fā)布，2002年9月1日失效）和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（2002年9月1日生效，其中第五章“醫(yī)療事故的賠償”因《侵權(quán)責(zé)任法》的施行而廢止）兩部行政法規(guī)。這種狀況使醫(yī)療糾紛不得不被區(qū)分為因醫(yī)療事故引起的醫(yī)療糾紛和因醫(yī)療事故以外的原因引起的醫(yī)療糾紛。前者按行政法規(guī)的規(guī)定處理，鑒定由鑒定委員會(huì)或醫(yī)學(xué)會(huì)組織，賠償標(biāo)準(zhǔn)較低；后者按《民法通則》和司法解釋的規(guī)定處理，鑒定由司法鑒定機(jī)構(gòu)組織，賠償標(biāo)準(zhǔn)較高。行政法規(guī)借“授權(quán)立法”的名義長(zhǎng)期作用于醫(yī)療糾紛的處理，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)醫(yī)患之間的利益平衡，醫(yī)方卻由于相關(guān)的規(guī)則設(shè)計(jì)獲得了不當(dāng)?shù)膬A斜性關(guān)照，醫(yī)療糾紛處理的實(shí)體法適用長(zhǎng)期陷于混亂、爭(zhēng)議之中，法律規(guī)則在化解、預(yù)防醫(yī)療糾紛方面扮演的角色令人失望?！肚謾?quán)責(zé)任法》第七章對(duì)“醫(yī)療損害責(zé)任”予以專門規(guī)定，以是否由醫(yī)療事故引起為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行類型區(qū)分的價(jià)值因此大為降低，醫(yī)療糾紛由行政法規(guī)和民法共同規(guī)制的時(shí)代因此得以終結(jié)，“侵權(quán)責(zé)任屬于民事基本制度，不得由行政法規(guī)加以規(guī)定”1的立法原則被借此加以莊嚴(yán)宣示。另外，《侵權(quán)責(zé)任法》通過(guò)規(guī)定醫(yī)方說(shuō)明并征得書面同意的義務(wù)（第55條）、盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)（第57條）、認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)的三種情形（第58條）以及規(guī)定醫(yī)方的三項(xiàng)免責(zé)事由（第60條），采取“過(guò)錯(cuò)客觀化”的方法，放棄了《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)訴訟實(shí)行證明責(zé)任倒置的先前方案，為醫(yī)療糾紛的處理提供了更為明確、更具操作性的證明責(zé)任分配規(guī)則。

二、醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的實(shí)踐模式

從機(jī)構(gòu)的設(shè)立時(shí)間上看，雖然浙江諸暨與寧波推行醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制要比江蘇蘇州和陜西省略晚，2但從規(guī)則建設(shè)、運(yùn)行狀況與效果、可資學(xué)術(shù)分析的材料、外在評(píng)價(jià)來(lái)看，諸暨與寧波的做法更具研究?jī)r(jià)值。

（一）諸暨模式

2008年10月17日、23日，浙江諸暨市先后以諸政發(fā)[2008]55號(hào)、政府令第30號(hào)發(fā)布《諸暨市人民政府關(guān)于建立諸暨市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)的工作意見》、《諸暨市醫(yī)療糾紛預(yù)防和處置暫行辦法》，為諸暨市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制的構(gòu)建提供了規(guī)范性依據(jù)。由諸暨市司法局負(fù)責(zé)組建的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)調(diào)會(huì)”）于2008年12月1日成立，有專職調(diào)解員3名，兼職調(diào)解員27名，聘有市內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家30名和法學(xué)專家23名。其中，擔(dān)任主任的專職調(diào)解員斯友全擁有法律職業(yè)資格和主治醫(yī)師職稱、從事過(guò)衛(wèi)生管理和信訪工作，另兩名專職調(diào)解員分別為具有豐富民間調(diào)解經(jīng)驗(yàn)的退休司法所長(zhǎng)和具有較好醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與文字處理能力的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生；兼職調(diào)解員均為鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道調(diào)委會(huì)和綜治中心負(fù)責(zé)人。醫(yī)調(diào)會(huì)工作經(jīng)費(fèi)和調(diào)解員工資、專家補(bǔ)貼由諸暨市財(cái)政保障。醫(yī)調(diào)會(huì)有專門的辦公場(chǎng)所和專用車輛，2010年上半年遷至位于諸暨市人民法院對(duì)面的新址，有近200平米的面積。醫(yī)調(diào)會(huì)不收取醫(yī)患雙方的任何費(fèi)用，賠償金、補(bǔ)償金由作為第三方的醫(yī)調(diào)會(huì)從醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)金中即時(shí)支付，不但可防止調(diào)解協(xié)議達(dá)成后醫(yī)患雙方因履行、反悔等原因而產(chǎn)生新的利益沖突，而且可通過(guò)避免經(jīng)營(yíng)成本等額外支出來(lái)確保有限的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)金全額用于醫(yī)療糾紛的賠償、補(bǔ)償。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)金由諸暨市衛(wèi)生局按“以收定支、收支平衡、保障適度”的原則組織實(shí)施，全市各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其職工共同參加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按年業(yè)務(wù)收入和職工人數(shù)繳納，分立機(jī)構(gòu)賬戶和統(tǒng)籌賬戶，醫(yī)方的賠償、補(bǔ)償款項(xiàng)先從其機(jī)構(gòu)賬戶列支，超過(guò)部分再由統(tǒng)籌賬戶補(bǔ)足；醫(yī)方賠償、補(bǔ)償超額的，取消其先進(jìn)評(píng)選資格、實(shí)行考評(píng)扣分并提高下一年度的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)金繳納比例。截至2011年6月底，醫(yī)調(diào)會(huì)共受理醫(yī)療糾紛540件，調(diào)解成功514件，賠償、補(bǔ)償總金額為840.2萬(wàn)元，其中醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任的411件，醫(yī)方不承擔(dān)責(zé)任的103件，3取得了“患者信任、醫(yī)院平安、政府滿意”的良好社會(huì)效益，諸暨醫(yī)調(diào)會(huì)因此被評(píng)為2010年全國(guó)模范人民調(diào)解委員會(huì)。

綜合去粗存精、去偽存真后的各種調(diào)研材料，筆者認(rèn)為，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的諸暨模式得以形成并良好運(yùn)行的核心條件在于：其一，醫(yī)調(diào)會(huì)的中立立場(chǎng)。位于諸暨的醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)屬于公辦性質(zhì)，它們的人財(cái)物由衛(wèi)生局管理，它們與衛(wèi)生局之間利害攸關(guān)、利益關(guān)聯(lián)?；颊咭环綄?duì)其作為醫(yī)療糾紛行政調(diào)解的主體并不信任，通常持強(qiáng)烈懷疑的態(tài)度和嚴(yán)重對(duì)抗的心理。非中立性使衛(wèi)生局主持的行政調(diào)解在化解醫(yī)療糾紛方面的有效性大打折扣，而醫(yī)調(diào)會(huì)與醫(yī)患雙方均利益無(wú)涉，輔之其民間性、專業(yè)性、公益性，能夠及時(shí)了解醫(yī)療糾紛的有關(guān)信息、緩解或消除醫(yī)患雙方的對(duì)抗情緒，防止醫(yī)療糾紛的擴(kuò)大化并實(shí)現(xiàn)權(quán)威且妥當(dāng)?shù)幕猓黄涠?，物質(zhì)和人員的充分保障。諸暨經(jīng)濟(jì)繁榮、民殷商富、產(chǎn)業(yè)發(fā)達(dá)、活力充沛，居福布斯中國(guó)大陸最佳商業(yè)城市第15位，2010年居全國(guó)縣域經(jīng)濟(jì)基本競(jìng)爭(zhēng)力第13位，地方財(cái)政收入十分可觀。對(duì)于醫(yī)療糾紛人民調(diào)解這一有益于“保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)療秩序”的機(jī)制，諸暨官方愿意并能夠從辦公場(chǎng)所、車輛、經(jīng)費(fèi)、人員編制等方面給予充分的物質(zhì)性保障。另外，作為醫(yī)調(diào)會(huì)的主任，斯友全的過(guò)往工作經(jīng)歷、職業(yè)資格、說(shuō)理能力、奉獻(xiàn)精神、廉潔自律意識(shí)除了有利于從“是否該賠、該賠什么、該賠多少、為何賠”的角度使絕大部分的醫(yī)療糾紛貼著“魅力解決”的標(biāo)簽實(shí)現(xiàn)“調(diào)結(jié)事了”，還有利于防止醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)金支付過(guò)程中可能出現(xiàn)的權(quán)力尋租和大額醫(yī)療糾紛自我解決中可能出現(xiàn)的國(guó)有資產(chǎn)流失。此后一項(xiàng)有利因素值得借鑒，因?yàn)橐环矫?，重視針?duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)金是否支付、支付多少、如何支付等問(wèn)題，在既有的制度框架內(nèi)，醫(yī)調(diào)會(huì)主任擁有幾乎很難進(jìn)行有效監(jiān)督的權(quán)力，如不嚴(yán)格自律，其完全可以通過(guò)自己作為或合伙作為的方式謀求不當(dāng)利益；另一方面，根據(jù)《諸暨市醫(yī)療糾紛預(yù)防和處置暫行辦法》第25條第1款的規(guī)定，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，雙方可以向醫(yī)調(diào)會(huì)申請(qǐng)調(diào)解；賠償金額可能在1萬(wàn)元以上的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)申請(qǐng)醫(yī)調(diào)會(huì)主持調(diào)解。根據(jù)這一規(guī)定，針對(duì)賠償金額可能在1萬(wàn)元以上的醫(yī)療糾紛，醫(yī)方與患者一方之間進(jìn)行“私了”的資格受到剝奪，廉潔公正的醫(yī)調(diào)會(huì)主任通過(guò)調(diào)解過(guò)程中的嚴(yán)格把關(guān)，可讓醫(yī)患雙方通過(guò)惡意串通就高額賠償達(dá)成合意進(jìn)而侵占國(guó)有資產(chǎn)的做法成為“用叉子喝湯”的不可能之事。可以說(shuō)，對(duì)于諸暨醫(yī)療糾紛人民調(diào)解取得的成績(jī)，斯有全主任的出色表現(xiàn)發(fā)揮了舉足輕重的作用，所以在其退休之前盡快尋找到合適的替代人選就成為十分重要之事；其三，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)金的有效籌集與使用。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)金制度旨在以互助共濟(jì)的方式在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部分擔(dān)醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，其必須以諸暨全市的醫(yī)療安全態(tài)勢(shì)整體平穩(wěn)和總賠償、補(bǔ)償數(shù)額不是很高為前提條件。這兩個(gè)前提條件如果不同時(shí)得到滿足，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)金的籌集就不會(huì)得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持?！蔼?jiǎng)勵(lì)結(jié)余，懲戒超額”的年度考核辦法在制度上有利于減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)金總額的異常性增加，并且有利于激勵(lì)、鞭策醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化內(nèi)部管理與安全意識(shí)。這樣有利于從總體上降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

（二）寧波解法

《寧波市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置暫行辦法》以寧波市政府令的形式于2007年12月12日發(fā)布，于2008年3月1日起實(shí)施。2011年8月31日，《寧波市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置條例》在寧波市第13屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第34次會(huì)議上獲得表決通過(guò)，在全國(guó)開醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制為地方性法規(guī)所確認(rèn)之先河。寧波市及下轄各縣（市）區(qū)的司法行政部門會(huì)同衛(wèi)生等有關(guān)部門指導(dǎo)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)社會(huì)團(tuán)體、組織設(shè)立醫(yī)調(diào)會(huì)，醫(yī)調(diào)會(huì)與衛(wèi)生行政部門之間不存在隸屬關(guān)系。寧波市醫(yī)調(diào)會(huì)于2008年2月29日掛牌成立。醫(yī)調(diào)會(huì)由委員三至九人組成，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解員由醫(yī)調(diào)會(huì)委員和醫(yī)調(diào)會(huì)聘任的人員擔(dān)任并且以“為人公道、品行良好，具有醫(yī)療、法律、保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)和調(diào)解工作經(jīng)驗(yàn)，并熱心人民調(diào)解工作”作為遴選條件。醫(yī)調(diào)會(huì)可吸收公道正派、熱心調(diào)解、群眾認(rèn)可的社會(huì)人士參與調(diào)解和建立由醫(yī)學(xué)、法律等專業(yè)人士組成的專家?guī)欤徽{(diào)解醫(yī)療糾紛不收取費(fèi)用，工作經(jīng)費(fèi)由本級(jí)人民政府保障。寧波市的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自愿參加，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)費(fèi)中列支。截至2010年12月底，位于寧波的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)參保醫(yī)院達(dá)221家，其中民營(yíng)醫(yī)院有4家。4醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)共保體由人保、太保、大地、平安四家財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的寧波分公司組成，以人保財(cái)險(xiǎn)寧波分公司為首席承保人，承保項(xiàng)目以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主并兼及其他，保險(xiǎn)范圍覆蓋包括但不限于醫(yī)療事故的所有醫(yī)療糾紛。共保體按照“保本微利”原則合理確定保險(xiǎn)費(fèi)率，根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷年醫(yī)療糾紛的發(fā)生情況實(shí)施差異費(fèi)率浮動(dòng)機(jī)制，結(jié)余轉(zhuǎn)為下一年的賠付準(zhǔn)備金。共保體下設(shè)配備專職人員的醫(yī)療糾紛理賠處理中心，該中心的運(yùn)作成本從醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)總額中依固定比例提取。針對(duì)索賠金額為1萬(wàn)元以上（不含1萬(wàn)元）的醫(yī)療糾紛，在進(jìn)入人民調(diào)解程序前，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)利在其專用接待場(chǎng)所參與協(xié)商處理，醫(yī)療糾紛協(xié)商處理的場(chǎng)所可在短時(shí)間內(nèi)由醫(yī)院內(nèi)移至醫(yī)院外；在進(jìn)入人民調(diào)解程序后，醫(yī)調(diào)會(huì)有通知保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與處理的法定義務(wù)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療糾紛人民調(diào)解時(shí)可調(diào)查與理賠相關(guān)的事實(shí)、收集與理賠相關(guān)的票證，加快理賠進(jìn)度，進(jìn)而可縮短醫(yī)療糾紛人民調(diào)解協(xié)議的履行時(shí)間。自2008年3月至2011年8月，寧波市兩級(jí)醫(yī)調(diào)會(huì)共受理醫(yī)療糾紛2213起（涉及死亡462起），所涉索賠金額為2.0768億元，調(diào)解成功1812起，成功率為89.6％，實(shí)賠金額為5929萬(wàn)元。醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制在寧波實(shí)施以來(lái)，公安機(jī)關(guān)介入醫(yī)療糾紛的次數(shù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)被砸次數(shù)、醫(yī)務(wù)人員被打人數(shù)均出現(xiàn)了很大幅度的下降。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)后，與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間形成保險(xiǎn)法律關(guān)系，在保險(xiǎn)法律關(guān)系存續(xù)期間，相對(duì)于患者一方“獲賠，多賠”的訴求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則持無(wú)根本分歧的“不賠，少賠”立場(chǎng)，因?yàn)椤安毁r，少賠”的趨利目的實(shí)現(xiàn)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以后可以少繳納保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以多獲得利潤(rùn)。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代理或協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療糾紛的人民調(diào)解，能夠以其專業(yè)化工作來(lái)保證賠償標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一化與透明化，使相同、相似、相近的醫(yī)療糾紛得到相差無(wú)幾的賠付，可有效防止國(guó)有資產(chǎn)的無(wú)序流失。作為起步明顯偏晚、運(yùn)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)嚴(yán)重匱乏、利潤(rùn)率相對(duì)偏低的險(xiǎn)種，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)能被引入寧波解法，與寧波作為副省級(jí)城市、計(jì)劃單列市、浙江經(jīng)濟(jì)中心之一的較大城市規(guī)模和2010年就已擁有床位26097張、執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含助理）17237人的較多醫(yī)療資源等因素不無(wú)關(guān)系。盡管不將參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展業(yè)務(wù)的先決條件，但寧波官方先后通過(guò)規(guī)范性法律文件強(qiáng)制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保、鼓勵(lì)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保，為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在收取保費(fèi)方面提供了有利的制度支持。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)限定個(gè)案理賠和累計(jì)理賠的額度，外加醫(yī)療糾紛保險(xiǎn)理賠處理中心的運(yùn)作成本從保費(fèi)中提取，避免了無(wú)利可圖或虧損局面的出現(xiàn)。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為追逐盡可能多的利潤(rùn)，可能采取“在個(gè)案中過(guò)分壓低賠付額度”和“不合理確定保險(xiǎn)費(fèi)率”的方法；前一方法會(huì)影響醫(yī)療糾紛人民調(diào)解協(xié)議的自動(dòng)履行率，降低患者一方的滿意度；后一方法會(huì)降低自愿參保之醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保意愿，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)將保費(fèi)負(fù)擔(dān)不當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)嫁給患者。當(dāng)“僅強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之社會(huì)責(zé)任的做法不具有持久性”的常理被明確認(rèn)知后，如何讓保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在“保本微利”的底線之上持續(xù)性地?fù)碛袇⑴c醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的熱忱，是寧波解法進(jìn)一步完善中必須依靠更大智慧加以思慮的事項(xiàng)。此外，在諸多的非公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)比例極低的情況下，作為非公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的醫(yī)療糾紛之人民調(diào)解的效果如何保證，成為需要寧波方面付出更多心力加以破解的難題。

三、啟示：糾紛解決與區(qū)域差異

（一）欲速則不達(dá)：忽視區(qū)域差異之劃一型官方推動(dòng)的可能后果

民事訴訟與行政調(diào)解是醫(yī)療糾紛公力解決的兩種方式，但前者因周期長(zhǎng)、費(fèi)用高、舉證困難而不為患者一方首先選擇，后者因衛(wèi)生行政部門的中立性備受質(zhì)疑而普遍難如人意。諸暨模式和寧波解法很好地展示了醫(yī)療糾紛解決實(shí)踐中的“官退民進(jìn)”范例。在這兩種模式中，醫(yī)調(diào)會(huì)的民間性置換了民事訴訟和行政調(diào)解的國(guó)家性，社會(huì)力量代替國(guó)家力量成為了醫(yī)療糾紛得以化解的力量源泉。既然依靠自己的親力親為無(wú)法在醫(yī)療糾紛解決方面提供合格的公共產(chǎn)品，并且向外依靠社會(huì)力量需提供的物質(zhì)性資源與能夠預(yù)期獲得的諸如減少乃至消除因醫(yī)療糾紛引起的群體性事件等收益之間成正向比例，權(quán)力部門為獲得不菲的官方利益，就會(huì)產(chǎn)生推動(dòng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的意向并樂(lè)意將這種意向變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。所以，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)完成了由地方試點(diǎn)到全國(guó)鋪開的跨越。2010年1月8日司法部、衛(wèi)生部、中國(guó)保監(jiān)會(huì)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》司發(fā)通（2010）5號(hào)（以下簡(jiǎn)稱《意見》），從“改善民生，促進(jìn)和諧”的政治性角度詮釋醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制的價(jià)值。自2011年1月1日起施行的《人民調(diào)解法》第34條對(duì)包括醫(yī)調(diào)會(huì)在內(nèi)的專業(yè)性人民調(diào)解組織的設(shè)立及其活動(dòng)作出了準(zhǔn)用性規(guī)定，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)實(shí)現(xiàn)了由地方政府規(guī)章到地方性法規(guī)、部門規(guī)章再到基本法律的提升，全國(guó)性立法使醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的成果得以順利地固定與保全。這一耗時(shí)不足三年的制度化歷程充分說(shuō)明以諸暨模式和寧波解法為代表的實(shí)踐模式對(duì)于化解醫(yī)療糾紛的具有針對(duì)性、有效性和社會(huì)認(rèn)可度。在“發(fā)展是硬道理，穩(wěn)定是硬任務(wù)”的宏觀治理策略之下，糾紛解決的即時(shí)化與矛盾化解的就地化格外重要。所以，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解之實(shí)踐模式經(jīng)由立法表達(dá)出的制度理性將很快被轉(zhuǎn)為共識(shí)性的認(rèn)知，大量的實(shí)現(xiàn)資源將被予以相應(yīng)配置。

作為聯(lián)合性部門規(guī)章，《意見》特別申明醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織的設(shè)立應(yīng)遵循“因地制宜、循序漸進(jìn)，不搞一刀切”的原則。這說(shuō)明作為法律文件主要起草部門的司法部清醒的意識(shí)到，限定設(shè)立時(shí)間、統(tǒng)一設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)與機(jī)制構(gòu)造的做法具有很大的局限性。然而，衛(wèi)生部卻硬性要求各地2010年底必須啟動(dòng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作，否則在平安醫(yī)院考評(píng)中實(shí)行一票否決、取消地方衛(wèi)生行政部門的系統(tǒng)內(nèi)評(píng)優(yōu)資格，以行政力量自上而下的強(qiáng)力推動(dòng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織在地方的普遍設(shè)立。關(guān)于醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制在各地的構(gòu)建，司法部強(qiáng)調(diào)區(qū)域差異的平和舉措與衛(wèi)生部強(qiáng)調(diào)劃一推進(jìn)的強(qiáng)硬舉措之間形成鮮明對(duì)比和強(qiáng)烈反差，維護(hù)部門利益并爭(zhēng)奪制度運(yùn)行所需之支撐性資源的輪廓已然存在并愈發(fā)清晰。在實(shí)現(xiàn)制度化之后，能否妥當(dāng)?shù)乜刂颇酥料舨块T之爭(zhēng)，將實(shí)質(zhì)性地決定著醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制的規(guī)范化程度和實(shí)效化水準(zhǔn)。

2011年12月7日至8日，衛(wèi)生部、中央綜治辦、公安部、司法部、中國(guó)保監(jiān)會(huì)聯(lián)合召開的全國(guó)醫(yī)患糾紛調(diào)處工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)透露：截至2011年10月，全國(guó)已成立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織1358家，實(shí)現(xiàn)地市級(jí)以上全覆蓋，縣級(jí)覆蓋面達(dá)到73.8％。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2011年1月到10月，全國(guó)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織共調(diào)處醫(yī)療糾紛14976起，其中調(diào)處成功12218起，調(diào)處成功率81.6％，調(diào)解滿意率達(dá)95％以上。5這些數(shù)字固然可喜，但背后隱藏的如下問(wèn)題也不能視而不見。（1）適格人才的匱乏會(huì)影響醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的有效性。適格的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解員須同時(shí)符合“心”和“力”兩方面的條件。前一條件是指“熱心調(diào)解事業(yè)”，后一條件是指“具備醫(yī)學(xué)、法律方面的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)與能力”。現(xiàn)實(shí)情況是：有心無(wú)力者很多，有力無(wú)心者不少，心力兼具如諸暨醫(yī)調(diào)會(huì)主任斯友全者稀缺。目標(biāo)意在覆蓋全國(guó)的官方推動(dòng)難免在起初階段就會(huì)普遍性遇到人才的短板，而人才的因素最終決定著醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制是否會(huì)流于形式。（2）經(jīng)費(fèi)保障的無(wú)力會(huì)使醫(yī)療糾紛人民調(diào)解步履維艱。諸暨模式和寧波樣本之所以成績(jī)斐然，離不開兩地官方基于良好的財(cái)政收入而給予的充足經(jīng)費(fèi)保障。盡管醫(yī)調(diào)會(huì)的工作經(jīng)費(fèi)可通過(guò)社會(huì)捐贈(zèng)、公益贊助等合法渠道籌措，但其在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)還得主要依靠同級(jí)財(cái)政撥款?！兑庖姟芬筢t(yī)調(diào)會(huì)的工作經(jīng)費(fèi)由設(shè)立單位解決，經(jīng)費(fèi)不足的，由各級(jí)司法行政部門爭(zhēng)取補(bǔ)貼。地方財(cái)政收入不錯(cuò)的廣東惠州由于運(yùn)行經(jīng)費(fèi)無(wú)法解決而耗費(fèi)兩年未能將2009年就已提出的構(gòu)建醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制的計(jì)劃付諸實(shí)踐的例子6，說(shuō)明在地方財(cái)政收入吃緊的廣大地區(qū)，缺乏剛性的既有經(jīng)費(fèi)保障模式會(huì)使不少醫(yī)調(diào)會(huì)面臨“有奶便吃，無(wú)奶餓著”的窘境。（3）醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的不平衡發(fā)展會(huì)降低醫(yī)療糾紛人民調(diào)解協(xié)議的自動(dòng)履行率。目前，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在我國(guó)尚不是強(qiáng)制性險(xiǎn)種?；趯?duì)國(guó)有資產(chǎn)的監(jiān)督與管理職能，權(quán)力部門強(qiáng)制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保尚有正當(dāng)性；而針對(duì)越來(lái)越多的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，權(quán)力部門若強(qiáng)制其參保，則不具有法律依據(jù)。在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)被立法規(guī)定為強(qiáng)制性險(xiǎn)種之前，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保比例遠(yuǎn)高于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體狀況很難得到明顯的改變。也就是說(shuō)，當(dāng)醫(yī)方為非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，通過(guò)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)來(lái)保證醫(yī)療糾紛人民調(diào)解協(xié)議之自動(dòng)履行率的機(jī)制目的就難以被全部實(shí)現(xiàn)。另外，城市規(guī)模較大、醫(yī)療資源較為豐富、保險(xiǎn)業(yè)務(wù)較為發(fā)達(dá)的寧波走商業(yè)色彩極濃的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)之路，而城市規(guī)模偏小、醫(yī)療資源相對(duì)有限、保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有待發(fā)掘的諸暨采傳統(tǒng)色彩極濃的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)金之法，其啟示在于：當(dāng)前推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)須重點(diǎn)考慮城市規(guī)模的大小、醫(yī)療資源的豐富程度和保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)達(dá)水準(zhǔn)而有所為、有所不為，否則會(huì)出現(xiàn)過(guò)猶不及或半途而廢的結(jié)果，致使賠付資金不足，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛人民調(diào)解協(xié)議之自動(dòng)履行率的降低和司法確認(rèn)程序7之啟動(dòng)率的增加。依賴司法確認(rèn)程序來(lái)有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解協(xié)議之內(nèi)容的頻率越高，司法確認(rèn)程序就越可能由“例外之策”轉(zhuǎn)化為“常規(guī)之策”，這種轉(zhuǎn)化與立法者“備而不用”或“備而少用”的制度創(chuàng)設(shè)初衷背道而馳。

身為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者，衛(wèi)生部對(duì)醫(yī)療糾紛帶來(lái)的負(fù)面后果有切膚之感，其對(duì)妥當(dāng)化解醫(yī)療糾紛之機(jī)制的期望比其他權(quán)力部門更為強(qiáng)烈，其以極大的熱情、略顯操之過(guò)急地劃一型推動(dòng)這一機(jī)制的做法還是可以理解、值得肯定的。筆者指出這一不考慮區(qū)域差異之做法可能存在的問(wèn)題與風(fēng)險(xiǎn)，意不在否定與批評(píng)，而在防止解決難題過(guò)程中時(shí)常出現(xiàn)的“好心辦不成好事”和“出力不討好”的現(xiàn)象，避免以不計(jì)成本的大量資源的耗費(fèi)換來(lái)醫(yī)療糾紛的有限破解。

（二）慎之又慎：實(shí)地調(diào)查之樣本選擇的應(yīng)然態(tài)度

在我國(guó)，2000年以來(lái)針對(duì)訴訟萬(wàn)能主義的檢討性反思從未間斷、次第深入，解紛機(jī)制須與糾紛類型相適應(yīng)的觀念深入人心、幾成共識(shí)，建立健全多元化糾紛解決機(jī)制的嘗試如火如荼、日趨理性。與之相隨，糾紛解決學(xué)逐漸從訴訟法學(xué)、仲裁法學(xué)、人民調(diào)解法學(xué)、律師法學(xué)等部門法學(xué)中剝離出來(lái)，成為一門綜合性和實(shí)踐性更強(qiáng)的新興交叉學(xué)科，并產(chǎn)生了不少代表性成果，如范愉的《糾紛解決的理論與實(shí)踐》、左衛(wèi)民等的《變革時(shí)代的糾紛解決：法學(xué)與社會(huì)學(xué)的初步考察》、徐昕的《邁向社會(huì)和諧的糾紛解決》、趙旭東的《糾紛與糾紛解決原論——從成因到理念的深度分析》以及范愉、李浩的《糾紛解決——理論、制度與技能》等。時(shí)至今日，糾紛解決學(xué)若想獲得更好的獨(dú)立品格，就得注意保持其與規(guī)范法學(xué)之間的一定距離，就得將更多的精力放在現(xiàn)象解釋和事實(shí)關(guān)注上，離不開歸納推理的方法和實(shí)地調(diào)查的途徑。

歸納推理在量的方面需要較大規(guī)模、盡可能多的經(jīng)驗(yàn)事實(shí)，否則就很可能導(dǎo)致結(jié)論的不周延。獲得經(jīng)驗(yàn)事實(shí)的途徑雖具有多樣性，但實(shí)地調(diào)查整體上無(wú)疑是可依賴性最高的。樣本的科學(xué)選擇至關(guān)重要，因?yàn)樗苯記Q定著實(shí)地調(diào)查的效果有無(wú)及好壞。同為有效化解醫(yī)療糾紛，同處經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的浙江東北地區(qū)，諸暨和寧波的做法卻截然不同。這說(shuō)明，實(shí)地調(diào)查之樣本的選定不僅要宏觀地考慮東部與中西部間的差異、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)與經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)間的差異、城鄉(xiāng)區(qū)域間的差異，還要微觀地考慮同一地區(qū)內(nèi)部的差異。不經(jīng)謹(jǐn)慎考量而確定實(shí)地調(diào)查的樣本，會(huì)帶來(lái)研究成果的說(shuō)理無(wú)力，會(huì)削弱乃至動(dòng)搖糾紛解決學(xué)對(duì)現(xiàn)象事實(shí)的解釋力與概括力。即便是慎重地確定了實(shí)地調(diào)查的樣本，研究者對(duì)由此得出的成果也不能過(guò)于自信或長(zhǎng)時(shí)間的不加修正，因?yàn)槲粗獦颖究赡艽嬖凇⒁阎獦颖究赡茏儎?dòng)。

注：

1梁慧星：《侵權(quán)責(zé)任法相關(guān)規(guī)定的理解與適用（下）》，《人民法院報(bào)》2011年9月28日。

2蘇州和協(xié)醫(yī)療糾紛調(diào)解中心以非營(yíng)利性中介機(jī)構(gòu)的獨(dú)立法人身份設(shè)立于2006年8月1日。山西省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)以全國(guó)首家省級(jí)醫(yī)療糾紛調(diào)解專業(yè)機(jī)構(gòu)的名義設(shè)立于2006年10月12日。

3余釗飛：《人民調(diào)解的歷史形成研究》，西北大學(xué)出版社2011年版，第195頁(yè)。

4趙曉菲：《“寧波解法”小試牛刀醫(yī)患糾紛調(diào)處成功率79.8％》，《證券日?qǐng)?bào)》2011年2月24日。

5徐盈雁：《全國(guó)成立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織1358家》，《檢察日?qǐng)?bào)》2011年12月9日。

6鐘偉連、張昕：《成立第三方調(diào)解機(jī)構(gòu) 編制經(jīng)費(fèi)成難題》，《廣州日?qǐng)?bào)》2011年8月11日。

7我國(guó)《人民調(diào)解法》第33條的規(guī)定：“經(jīng)人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解達(dá)成調(diào)解協(xié)議后，雙方當(dāng)事人認(rèn)為有必要的，可以自調(diào)解協(xié)議生效之日起三十日內(nèi)共同向人民法院申請(qǐng)司法確認(rèn)，人民法院應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)調(diào)解協(xié)議進(jìn)行審查，依法確認(rèn)調(diào)解協(xié)議的效力。人民法院依法確認(rèn)調(diào)解協(xié)議有效，一方當(dāng)事人拒絕履行或者未全部履行的，對(duì)方當(dāng)事人可以向人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。”