醫(yī)療服務(wù)供方支付制度改革的挑戰(zhàn)與建議

周學(xué)山 謝雙保 吳 建 趙要軍 張 敏

1. 河南省衛(wèi)生廳 河南鄭州 450003 2. 鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 河南鄭州 450001 3. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

醫(yī)療服務(wù)供方支付制度在醫(yī)療保障制度體系中占據(jù)主導(dǎo)地位并具有重要作用，其科學(xué)性和合理性直接影響到醫(yī)療保障制度的公平性和可持續(xù)發(fā)展。[1]近年來(lái)，隨著醫(yī)療保障制度覆蓋面不斷擴(kuò)大，我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)需求日益增加，醫(yī)藥費(fèi)用的增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)超國(guó)民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度。[2]相關(guān)研究指出，中國(guó)在接下來(lái)的改革中面臨的一個(gè)重大調(diào)整就是改變醫(yī)療服務(wù)供方激勵(lì)機(jī)制，其中最緊迫的是改革供方支付方式，減少醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用上漲壓力。[3]2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》指出，“強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制”，為醫(yī)療服務(wù)支付制度改革指明了方向。

1 醫(yī)療服務(wù)供方支付制度改革的背景與現(xiàn)狀

1.1 必要性

由于醫(yī)療保險(xiǎn)的第三方付費(fèi)特點(diǎn)，醫(yī)生通常兼有“患者咨詢(xún)?nèi)恕焙汀胺?wù)提供者”的雙重身份，醫(yī)患之間存在委托代理關(guān)系和信息不對(duì)稱(chēng)的市場(chǎng)缺陷，容易導(dǎo)致逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，即存在醫(yī)患雙方“激勵(lì)不相容”的可能，有可能出現(xiàn)供方利用信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)需求、創(chuàng)造消費(fèi)和提供過(guò)度服務(wù)的現(xiàn)象。[4]根據(jù)河南省“十一五衛(wèi)生總費(fèi)用核算結(jié)果公報(bào)”公布的數(shù)據(jù)，2006—2010年流向醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括城市醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和其他醫(yī)院)的衛(wèi)生費(fèi)用翻了一番，按可比價(jià)格計(jì)算，年平均增長(zhǎng)達(dá)到20.37%。[5]快速增長(zhǎng)的衛(wèi)生費(fèi)用給醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全和居民醫(yī)療保障水平的持續(xù)提高帶來(lái)了隱患。有研究認(rèn)為，如果中國(guó)在下一個(gè)十年內(nèi)沒(méi)有實(shí)質(zhì)性改革，醫(yī)療保障覆蓋面擴(kuò)大的效果可能無(wú)法完全顯現(xiàn)，供方將傾向于提供價(jià)格越來(lái)越高但在臨床上并不必要的醫(yī)療服務(wù)。[6]為此，改革醫(yī)療服務(wù)供方支付制度，形成強(qiáng)有力的供方約束體系，成為當(dāng)前我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和推進(jìn)公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵所在。一個(gè)好的支付方式既能把醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)控制在合理的范圍內(nèi)，又能激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率，促使醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)健康協(xié)調(diào)地發(fā)展。[7]

國(guó)家關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)和工作方案中也多次提出了完善醫(yī)療保障支付制度改革的政策要求。國(guó)務(wù)院《關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》中，為醫(yī)療服務(wù)支付制度改革提供了比較清晰的思路，包括：結(jié)合疾病臨床路徑實(shí)施，在全國(guó)范圍內(nèi)積極推行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等，增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束作用；積極推動(dòng)建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制和購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的付費(fèi)機(jī)制；逐步將對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管等。[8]

1.2 既往改革探索

我國(guó)在醫(yī)療服務(wù)支付領(lǐng)域的改革和探索由來(lái)已久。自1995年“兩江試點(diǎn)”，1998年全面推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革以來(lái)，圍繞醫(yī)療保險(xiǎn)供方支付方式改革，全國(guó)各地先后開(kāi)展了按病種、按人頭、總額預(yù)付以及DRGs等各種不同形式的探索，并取得了一些經(jīng)驗(yàn)和成果。如上海市的“總額預(yù)算管理”，江蘇省鎮(zhèn)江市的“總額預(yù)算、彈性結(jié)算、部分疾病按病種付費(fèi)”，山東濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的“單病種付費(fèi)管理”，河南省在省級(jí)醫(yī)院開(kāi)展的100種單病種付費(fèi)改革等。但總體上看進(jìn)展較慢，沒(méi)有取得明顯突破或形成地區(qū)性的成果推廣和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。[9]不少地方的改革名不副實(shí)，效果欠佳而難以持續(xù)，對(duì)于改革的質(zhì)量、費(fèi)用、需方行為變化等方面的影響也缺乏實(shí)證研究。[10]究其原因：在改革思路上，更多的著眼于單項(xiàng)改革，缺乏系統(tǒng)設(shè)計(jì)、配套改革和整體推進(jìn)。即使考慮，也較少或很難從體制、機(jī)制上尋求突破。特別指出的是，以往的改革較少研究新農(nóng)合支付職能與其控費(fèi)作用以及保障患者獲得合理醫(yī)療服務(wù)之間的相互關(guān)系，忽略了新農(nóng)合在支付結(jié)算時(shí)對(duì)規(guī)范醫(yī)生行為、控制醫(yī)療費(fèi)用的正向激勵(lì)作用；在改革措施上，更多地依賴(lài)政府資助，過(guò)多地強(qiáng)調(diào)財(cái)政資金對(duì)供方補(bǔ)助，忽視了通過(guò)需方籌資規(guī)范供方服務(wù)行為這一重要機(jī)制。

新形勢(shì)下，如何對(duì)目前按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為主的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付制度進(jìn)行系統(tǒng)、綜合的改革，在不影響服務(wù)質(zhì)量和效率的同時(shí)，建立起醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)與成本費(fèi)用控制的協(xié)調(diào)運(yùn)行機(jī)制，提高醫(yī)療保障資金的支付效率和保障能力，成為各級(jí)政府和決策部門(mén)必須面對(duì)和亟待解決的重要難題。

2 醫(yī)療服務(wù)供方支付制度改革面臨的挑戰(zhàn)

衛(wèi)生系統(tǒng)的最終目標(biāo)是改善健康狀況。衡量一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度優(yōu)劣的核心評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括服務(wù)質(zhì)量、基金風(fēng)險(xiǎn)(費(fèi)用控制)和服務(wù)效率(需求滿(mǎn)足)三個(gè)方面。而醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用和需求三者之間存在潛在的利益沖突，使政策制定者經(jīng)常難以在質(zhì)量、費(fèi)用和需求三點(diǎn)之間取得平衡，往往是滿(mǎn)足了需求，費(fèi)用難以控制，控制了費(fèi)用，質(zhì)量和需求又無(wú)法得到有效保證。因此，決策部門(mén)是否能夠合理、準(zhǔn)確地協(xié)調(diào)好這三個(gè)關(guān)鍵利益點(diǎn)之間的關(guān)系并使之達(dá)到相對(duì)平衡是支付制度改革成敗的關(guān)鍵，也是支付制度設(shè)計(jì)的根本出發(fā)點(diǎn)。而在現(xiàn)行醫(yī)保模式和管理體制下，開(kāi)展支付制度改革面臨以下挑戰(zhàn)。

2.1 醫(yī)療服務(wù)體系各方職責(zé)與關(guān)系不明確

現(xiàn)行體制下，醫(yī)療服務(wù)管、辦、供、需四方主體的職責(zé)和關(guān)系不明確，如誰(shuí)應(yīng)該對(duì)需方的健康結(jié)果負(fù)責(zé)？誰(shuí)來(lái)制定服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)？誰(shuí)應(yīng)該承擔(dān)質(zhì)量監(jiān)管的職責(zé)等。特別是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的功能未能得到充分發(fā)揮。[11]以新農(nóng)合為例，各級(jí)合管辦實(shí)際上僅承擔(dān)了補(bǔ)償方案制定、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等職能，成為被動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)買(mǎi)單人，發(fā)揮的作用仍很不夠。而在發(fā)達(dá)國(guó)家，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為需方代言人，往往是最強(qiáng)勢(shì)的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者，在選擇服務(wù)項(xiàng)目、加強(qiáng)基金管理、開(kāi)展價(jià)格談判、對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核與支付等方面發(fā)揮著重要作用。

2.2 缺乏系統(tǒng)和完善的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制機(jī)制

醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域存在的核心問(wèn)題之一是缺乏系統(tǒng)、完善、統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)有的臨床規(guī)范與規(guī)程等標(biāo)準(zhǔn)不系統(tǒng)、不完善，制定方法和原則不統(tǒng)一，缺少定期調(diào)整和機(jī)制更新等問(wèn)題，在實(shí)際執(zhí)行中存在適應(yīng)性差、制度難以落實(shí)等現(xiàn)象。與發(fā)達(dá)國(guó)家如英國(guó)的NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence)等比較完善的醫(yī)療質(zhì)量認(rèn)證體系相比，我國(guó)臨床領(lǐng)域?qū)嶋H上缺乏權(quán)威、系統(tǒng)的服務(wù)規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。特別是在需要實(shí)施嚴(yán)格質(zhì)量管理與流程控制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，一直沒(méi)有建立起有效的質(zhì)量控制和服務(wù)改進(jìn)機(jī)制。

2.3 對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方管理缺乏有效激勵(lì)和引導(dǎo)

現(xiàn)代信息經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，為消除道德風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的損失，最好的方法是采用激勵(lì)機(jī)制。激勵(lì)機(jī)制就是委托人使代理人從自身效用最大化出發(fā)，自愿或不得不選擇與委托人目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)相一致的行動(dòng)機(jī)制。[11]我國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方管理的手段主要為限制和管制，而較少采用激勵(lì)和引導(dǎo)。以往開(kāi)展的費(fèi)用控制、支付方式改革等探索，更多的是對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方設(shè)置了更多門(mén)檻和限制，并沒(méi)有真正通過(guò)引入激勵(lì)機(jī)制等方式引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)參與。當(dāng)改革觸及供方的核心利益時(shí)，只能導(dǎo)致其選擇降低服務(wù)質(zhì)量或減少服務(wù)數(shù)量，從而造成新的醫(yī)患矛盾。同時(shí)對(duì)供方的服務(wù)效果也缺少行之有效的評(píng)價(jià)、監(jiān)管和激勵(lì)手段。

3 政策建議

綜上所述，單一的付費(fèi)方式改革無(wú)法解決系統(tǒng)問(wèn)題，必須通過(guò)開(kāi)展系統(tǒng)、綜合改革，圍繞質(zhì)量管理、費(fèi)用支付、激勵(lì)機(jī)制、管理信息系統(tǒng)等重要方面開(kāi)展同步配套改革，整體推進(jìn)，才有可能在支付改革領(lǐng)域取得實(shí)質(zhì)性突破或有價(jià)值的經(jīng)驗(yàn)。

3.1 推動(dòng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成為戰(zhàn)略服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者

與傳統(tǒng)的被動(dòng)支付或被動(dòng)購(gòu)買(mǎi)相比，戰(zhàn)略服務(wù)購(gòu)買(mǎi)強(qiáng)調(diào)更加主動(dòng)的購(gòu)買(mǎi)，即通過(guò)分析居民的健康需求及其在不同地區(qū)的差異來(lái)提高購(gòu)買(mǎi)的質(zhì)量和效率，在既有的可用資源下更好地滿(mǎn)足居民健康需求和社會(huì)期望，促進(jìn)預(yù)防、治療和康復(fù)實(shí)現(xiàn)最佳組合。[13]被動(dòng)支付往往導(dǎo)致效率低下，現(xiàn)階段，應(yīng)以推動(dòng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成為戰(zhàn)略服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者為目標(biāo)，通過(guò)開(kāi)發(fā)主動(dòng)購(gòu)買(mǎi)的框架，充分重視和發(fā)揮經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為需方代言人的功能和作用，制定質(zhì)量和效率標(biāo)準(zhǔn)以及基于績(jī)效的支付方式等，通過(guò)法制化和契約化的共守規(guī)則，強(qiáng)化供需之間的責(zé)任和義務(wù)，激勵(lì)服務(wù)提供方提供更高質(zhì)量和更多數(shù)量的服務(wù)。需要不斷地調(diào)整和完善用于戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)的各種措施和方法以獲得最佳組合。[14-15]

3.2 完善醫(yī)療質(zhì)量和信息管理體系

建立較為完善的內(nèi)部質(zhì)量管理體系和公開(kāi)、透明的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，是支付制度功能充分發(fā)揮的基礎(chǔ)和前提條件。完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系能使服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)提供的服務(wù)實(shí)施全程質(zhì)量控制，包括成立質(zhì)量控制組織，完善質(zhì)量控制流程，定期開(kāi)展質(zhì)量檢查、自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)活動(dòng)等。公開(kāi)、透明的信息管理系統(tǒng)則使服務(wù)提供方與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)信息資源共享，通過(guò)建立信息查詢(xún)、信息公開(kāi)等系列制度，能夠最大程度地減少醫(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)帶來(lái)的制度和效率損失。

3.3 通過(guò)需方籌資改善服務(wù)績(jī)效

醫(yī)療服務(wù)是準(zhǔn)公共產(chǎn)品或私人產(chǎn)品，通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)有利于提高資源配置效率。需方籌資是指以需求為導(dǎo)向的籌資模式，通過(guò)強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需方代言人的戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)者地位，以需方為中心，以需求為導(dǎo)向開(kāi)展籌資方案設(shè)計(jì)，增強(qiáng)需方的購(gòu)買(mǎi)能力與購(gòu)買(mǎi)效率，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供方展開(kāi)市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)，提高運(yùn)行效率，降低服務(wù)成本。我國(guó)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系經(jīng)過(guò)近十年的建設(shè)，服務(wù)能力不斷提高，服務(wù)功能明顯改善，大部分地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺的現(xiàn)象已得到緩解，很多地方出現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足和醫(yī)療資源過(guò)剩并存的現(xiàn)象。應(yīng)調(diào)整以補(bǔ)助供方為主的政府投入方式，逐步向以需方和需求為中心的補(bǔ)助模式轉(zhuǎn)變。

3.4 充分發(fā)揮支付制度在醫(yī)療保險(xiǎn)戰(zhàn)略采購(gòu)中的作用

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為戰(zhàn)略采購(gòu)人的核心目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用和效率的最優(yōu)組合，支付制度成為實(shí)施戰(zhàn)略采購(gòu)計(jì)劃的最有效政策工具之一。以供需雙方間的契約關(guān)系為基礎(chǔ)，通過(guò)優(yōu)化制度設(shè)計(jì)，最終實(shí)現(xiàn)付費(fèi)系統(tǒng)的激勵(lì)機(jī)制與最佳臨床質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合的目標(biāo)。如通過(guò)合同談判確定醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)選擇付費(fèi)方式和優(yōu)化資金支付流程提高支付效率，通過(guò)按績(jī)效支付、獎(jiǎng)懲和分配權(quán)下放等措施激勵(lì)服務(wù)提供方等。在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略采購(gòu)目標(biāo)的同時(shí)，服務(wù)提供方也能夠最大程度實(shí)現(xiàn)自己的價(jià)值和目標(biāo)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 江里程, 林楓. 論醫(yī)療保險(xiǎn)和服務(wù)制度的可持續(xù)發(fā)展[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2004, 23(2)： 42-44.

[2] 河南省衛(wèi)生廳衛(wèi)Ⅺ項(xiàng)目辦公室. 河南省農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)支付制度綜合改革操作手冊(cè)(2011)[Z]. 2011.

[3] Yip W, Eggleston K. Addressing Government and Market Failures with Payment Incentives: Hospital Reimbursement Reform in Hainan, China[J]. Social Science and Medicine, 2009, 58(2)： 267-277.

[4] 鄭大喜. 醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革與醫(yī)院成本核算發(fā)展趨勢(shì)探討[J]. 中國(guó)衛(wèi)生資源， 2005, 21 (6)： 382-384.

[5] “十一五”河南省衛(wèi)生總費(fèi)用核算結(jié)果公報(bào)(上)[EB/OL]. (2012-04-26)[2012-04-29]. http://www.yywsb.com/list,1089656.html

[6] World Economic Forum. Global Risks 2010: A Global Risk Network Report[R]. Geneva, 2010.

[7] 錢(qián)海波, 黃文龍. 醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的比較及對(duì)我國(guó)的發(fā)展前瞻[J]. 中國(guó)醫(yī)療前沿, 2007， 1(1)： 101-103.

[8] 國(guó)務(wù)院. 關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知(國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào))[Z]. 2011.

[9] 吳建, 周學(xué)山, 謝雙保. 縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展綜合支付制度改革的創(chuàng)新模式[J]. 鄭州大學(xué)校報(bào)： 醫(yī)學(xué)版， 2011(6)： 926-929.

[10] 孟慶躍. 醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革對(duì)費(fèi)用控制的影響分析[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究， 2002(9)： 18-21.

[11] 項(xiàng)莉， 熊巨洋， 陳瑤, 等. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療供方支付方式的利益相關(guān)者分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究， 2009， 2(9): 1-5.

[12] 梁忠福. 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式探究——基于鎮(zhèn)江模式的案例分析[D]. 北京： 清華大學(xué)碩士學(xué)位論文， 2005.

[13] WHO. The world health report: health systems financing: the path to universal coverage[R]. Geneva, 2010.

[14] 吳建， 謝雙保， 張萌， 等. 政府購(gòu)買(mǎi)農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效合同管理初期效果評(píng)估[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2010， 29(9): 23-24.

[15] Preker S A, Langenbrunner C J. 明智的支出——為窮人購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[M]. 北京： 中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社， 2006.