宋仁革

股間粗隆間骨折好發(fā)于老年患者。與股骨頸骨折相比，平均年齡更高，傷前活動能力更差，合并慢性基礎(chǔ)病更多，死亡率較高，臨床治療較為棘手。2009年1月～2011年1月我院采用股骨近端鎖定鋼板結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮接骨術(shù)治療股骨粗隆間骨折24例，取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組24例，男10例，女14例。年齡56～86歲，平均68.2歲。車禍傷5例，行走時摔傷16例，高處墜落傷3例。骨折依據(jù)Tronzo-Evans分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型10例，Ⅳ型2例，Ⅴ型3例。其中合并高血壓10例，冠心病3例，慢阻肺12例，糖尿病4例，腦梗塞2例。進(jìn)行手術(shù)的時間為入院后3～12天，平均6天。手術(shù)時間55～90min，平均70min。出血量60～130ml，平均90ml。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后立即行皮膚牽引制動止痛,同時給予必要的鎮(zhèn)痛和支持療法。積極治療相關(guān)疾病和復(fù)合傷。完善術(shù)前檢查，全面了解患者情況，評估手術(shù)風(fēng)險，設(shè)計手術(shù)方案。

1.2.2 手術(shù)方法

根據(jù)麻醉需要選擇全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。麻醉生效后平臥骨科牽引床上，行手法復(fù)位。C型臂X光機透視，牽引架維持復(fù)位狀態(tài)，消毒鋪巾。取股骨大粗隆外側(cè)切口，長約4～5cm，顯露股骨大粗隆，用骨鉤、提拉釘、克氏針等輔助工具結(jié)合手法再次復(fù)位。C型臂X光機透視證實復(fù)位滿意后，選擇合適長度股骨近端鎖定鋼板，確保骨折遠(yuǎn)端至少有 3枚螺釘固定，將鋼板從近端切口自骨膜外肌隧道插入，跨過骨折端至遠(yuǎn)側(cè)骨干，透視下確認(rèn)鋼板近端位置正確后再于遠(yuǎn)端螺孔相應(yīng)部位作一縱行皮膚備用切口，長約3～4cm，同時使鋼板遠(yuǎn)近兩端與股骨貼服。用2枚2.0mm克氏針臨時固定鋼板近端，先安放近端螺孔套筒，透視下鉆孔至股骨頭軟骨下0.5cm，并擰入近端鎖定釘1枚，后于備用切口內(nèi)安放遠(yuǎn)端螺孔套筒，鉆孔、擰入遠(yuǎn)端鎖定釘1枚。透視下檢查骨折復(fù)位情況及鋼板安放滿意后拔出臨時固定克氏針，并依次于鋼板近遠(yuǎn)端鉆孔，擰入鎖定釘或加壓釘。股骨近端鎖釘必須鉆至股骨頭軟骨下0.5cm。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

采用黃公怡髖關(guān)節(jié)功能評價標(biāo)準(zhǔn)[1]。骨折愈合良好，無髖內(nèi)翻或外旋畸形，行走無痛，下蹲達(dá)到或接近正常范圍，功能恢復(fù)到骨折前狀態(tài)，病人及家屬尚感滿意為優(yōu)；骨折愈合良好，有輕度髖內(nèi)翻，患肢短縮 2cm，行走無痛，需或無需用手杖支持，功能恢復(fù)接近正常，病人與家屬尚感滿意為良；骨折愈合差，有重度髖內(nèi)翻或外旋畸形，髖關(guān)節(jié)疼痛，功能明顯受限，不能負(fù)重或行走為差。

2 結(jié)果

本組24例患者均獲隨訪。隨訪6～24月，平均15.8月。按黃公怡標(biāo)準(zhǔn)［1］進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評價，優(yōu)8例，良12例，差4例。未發(fā)生斷端移位、骨不連、螺釘釘切出股骨頭及鋼板折彎斷裂等并發(fā)癥。2例出現(xiàn)拔釘，3例出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形，1例手術(shù)后6月死于肺部感染。

3 討論

對于老年患者，發(fā)生股骨粗隆間骨折以前往往已存在多種疾病，加之骨折創(chuàng)傷的影響和老年骨質(zhì)疏松，手術(shù)耐受性差，無論采用何種治療方法，都具有一定的風(fēng)險性。臨床治療老年股骨粗隆間骨折的目的是減輕痛苦，骨折復(fù)位，可靠固定，盡可能早地離床活動，以減少因長期臥床帶來的各種并發(fā)癥。除非存在絕對手術(shù)禁忌癥，多主張手術(shù)治療［2］。手術(shù)不強求解剖復(fù)位，在盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)時間的情況下進(jìn)行有效固定才是治療的關(guān)鍵。

隨著生物固定原理（BO）的確定，國內(nèi)外學(xué)者更加重視和強調(diào)微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用。微創(chuàng)經(jīng)皮接骨術(shù)（MIPPO）是基于這一原理發(fā)展起來的新技術(shù)，其核心是避免直接暴露骨折端，不強求解剖復(fù)位，維持穩(wěn)定的固定，最大程度的保護(hù)骨折端的血供，為骨折愈合提供良好的生物環(huán)境。在實際應(yīng)用中，我們有幾點體會：①手術(shù)適應(yīng)癥主要是 Tronzo-EvansⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅴ型患者。Ⅳ型骨折由于股骨近端外側(cè)骨質(zhì)和小轉(zhuǎn)子都碎裂，錨合和抗拔出力下降，術(shù)后易出現(xiàn)拔釘現(xiàn)象。②近端鎖釘必須打入股骨頭軟骨下0.5cm處。③不強求解剖復(fù)位。頸干角、對位對線、患肢長度達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)即可。④術(shù)前精確設(shè)計鋼板長度和進(jìn)釘點，減少手術(shù)時間。⑤遵循長鋼板，有限固定原則。⑥術(shù)后可盡早扶雙拐不負(fù)重行走鍛煉，但去拐行走鍛煉必須在X線證實粗隆間骨折愈合后進(jìn)行。

骨近端鎖定鋼板結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮接骨術(shù)治療股骨粗隆間骨折，符合BO原理，具有手術(shù)時間短、切口小、手術(shù)失血量少、固定可靠、并發(fā)癥少、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點，是治療老年股骨粗隆間骨折較理想的方法。

[1]黃公怡,王福權(quán).鵝頭釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析[J].中華骨科雜志,1984,4(6);349-353.

[2]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第 4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1179-1194.