劉 娟

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成 （cerebral venous thrombosis，CVT）是由多種疾病所致的腦靜脈回流受阻的一組血管疾病，包括顱內(nèi)靜脈竇和靜脈血栓形成〔1〕。由于顱內(nèi)靜脈血栓發(fā)生部位、范圍、程度、血栓進(jìn)展速度、側(cè)支循環(huán)的代償能力以及皮層靜脈系統(tǒng)變異等多種因素的影響，其臨床癥狀體征不典型和多變〔2〕。該病致殘率和病死率高。我院神經(jīng)內(nèi)科于2008年1月1日至2010年12月31日收治15例CVT患者，經(jīng)及時(shí)搶救，嚴(yán)密的觀察和護(hù)理，取得良好效果。現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

15例患者中，男 6例，女 9例；年齡 17～72歲，平均（44.5±2.5）歲；住院時(shí)間 10～92 天，平均（51±2.5）天；海綿竇血栓形成 2例，上矢狀竇血栓形成6例，乙狀竇血栓形成2例，橫竇血栓形成1例，深部大腦大靜脈（Galen靜脈）血栓形成4例。產(chǎn)褥期5例，化膿性中耳炎2例，鼻竇炎1例，腦膜炎2例，病因不明5例。急性起?。ㄒ恢苤畠?nèi)）13例,亞急性起病（1周～1個(gè)月）2例。15例首發(fā)癥狀為頭痛9例，癲癇3例，精神意識(shí)障礙1例，局灶性運(yùn)動(dòng)或感覺障礙2例，（視物不清1例，頭暈伴行走不穩(wěn)1例）。13例患者行腰穿檢查，腦脊液壓力均＞200 mmH2O。10例患者于疾病中后期蛋白增高，11例患者腦脊液白細(xì)胞增高，全血白細(xì)胞＞10×109／L 12例，全血白細(xì)胞＜10×109／L 3例。 經(jīng)治療，15例患者治愈 10例，好轉(zhuǎn) 4例，死亡1例。

2 護(hù)理

2.1 顱內(nèi)壓增高的護(hù)理

2.1.1 一般護(hù)理 患者絕對(duì)臥床，保持室內(nèi)安靜，取頭高腳低位，床頭抬高15～30°，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。

2.1.2 病情觀察 每1 h觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔變化1次。觀察用藥反應(yīng)，注意電解質(zhì)平衡，準(zhǔn)確記錄出入量，確保降顱壓治療達(dá)到良好效果，防止腦疝形成。當(dāng)患者出現(xiàn)血壓升高、脈搏洪大、意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡甚至昏迷狀態(tài)，噴射狀嘔吐癥狀加重，提示顱內(nèi)壓繼續(xù)升高，病情加重，立即通知醫(yī)生，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

2.1.3 生活護(hù)理 保持患者情緒穩(wěn)定，囑患者避免用力及劇烈咳嗽、屈頸、低頭、彎腰，多食富含纖維素飲食，保持大小便通暢，必要時(shí)留置導(dǎo)尿，按摩腹部促進(jìn)排便，便秘者給予緩瀉劑或開塞露通便，禁止高位灌腸避免顱內(nèi)壓驟增；鼓勵(lì)患者多飲水每日攝水2000～2500 mL，改變血液黏滯度。

2.1.4 應(yīng)用降顱壓藥物的護(hù)理 嚴(yán)格遵醫(yī)囑應(yīng)用20%甘露醇和呋塞米交替靜脈輸入脫水降顱壓治療，20%甘露醇速度以10～16 mL／min為宜，保持靜脈輸液通路通暢，確保治療順利進(jìn)行。

2.1.5 保持呼吸道通暢 患者嘔吐時(shí)，頭偏一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐及分泌物，必要時(shí)給予吸痰，給氧氣吸入流量為3 L/min，以改善腦供氧，有利于降低顱內(nèi)壓。

本組5例患者，頭痛劇烈，雙側(cè)瞳孔由等大等圓，轉(zhuǎn)為左側(cè)擴(kuò)大 0.2～0.5 mm，脈搏緩慢有力 50～58次/分，呼吸頻率 13 次/分，血壓180～220/100～125 mmHg（1 mmg=0.133 kPa）,立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予脫水降顱壓治療，于45 min后病情穩(wěn)定，14天好轉(zhuǎn)出院。

2.2 癲癇發(fā)作的護(hù)理

2.2.1 環(huán)境要求 保持病室安靜，避免強(qiáng)光、噪音刺激，操作要輕柔。

2.2.2 嚴(yán)密觀察發(fā)作前的先兆 發(fā)現(xiàn)患者焦慮、不安，錯(cuò)覺、幻覺，眩暈、上腹部不適、頭部不適等前驅(qū)癥狀，立即采取安全保護(hù)措施，病床加床檔，避免墜床。并及時(shí)通知醫(yī)生。

2.2.3 抽搐發(fā)作的護(hù)理 床旁備開口器、舌鉗、壓舌板、牙墊，避免發(fā)作時(shí)舌咬傷，舌后墜造成呼吸道梗阻，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸，解開領(lǐng)口，讓患者頭偏向一側(cè)，給予吸氧。 抽搐發(fā)作時(shí)禁止用力按壓肢體，以防止造成骨折或關(guān)節(jié)脫位。

2.2.4 嚴(yán)格遵醫(yī)囑應(yīng)用抗癲癇藥物 指導(dǎo)患者正確服藥，避免停藥復(fù)發(fā)，觀察藥物的副作用，出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐出現(xiàn)頭暈、復(fù)視、嗜睡，剝脫性皮炎，等癥狀立即通知醫(yī)生調(diào)整用藥。

本組病例中3例患者發(fā)生癲癇發(fā)作，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理后，3例患者病情穩(wěn)定，15天好轉(zhuǎn)出院。

2.3 偏癱的護(hù)理

2.3.1 保證患者正確的臥床姿勢 協(xié)助患者更換體位，動(dòng)作輕柔，防止過度牽拉，引起關(guān)節(jié)脫臼。

2.3.2 肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)的護(hù)理 有規(guī)律地活動(dòng)癱瘓的關(guān)節(jié) 每日3～4次，每次每個(gè)動(dòng)作10次左右，活動(dòng)順序由上而下，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，循序漸進(jìn)，幅度由小到大牽伸攣縮的肌肉肌腱及關(guān)節(jié)周圍組織，多做與攣縮方向相反的運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。生命體征平穩(wěn)、病情穩(wěn)定的患者，可以進(jìn)行坐位的訓(xùn)練，從半坐位開始，然后從仰臥到床邊坐位，最后坐到椅子或到輪椅上；繼之進(jìn)行站立步行的訓(xùn)練，在平地、階梯、斜坡等不同地形接受步態(tài)訓(xùn)練，并指導(dǎo)患者使用輔助器協(xié)助訓(xùn)練，上下臺(tái)階時(shí)注意“健腿先上，病腿先下”的原則。 訓(xùn)練中注意患者的身體狀況，勿因訓(xùn)練過度而加重病情?；謴?fù)期可行自立訓(xùn)練，協(xié)助患者完成日常生活中的洗漱、穿衣、進(jìn)食等活動(dòng)，使患者恢復(fù)生活的信心。

本組中2例患者經(jīng)上述護(hù)理，肢體肌力由2～3級(jí)，提高至4～5級(jí)。

2.4 抗凝治療的護(hù)理 國際腦靜脈及靜脈竇研究試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，即使在顱內(nèi)靜脈血栓形成出現(xiàn)出血性梗死后應(yīng)用肝素治療，也不會(huì)加重出血或?qū)е滦碌某鲅?，肝素抗凝治療可能是安全、有效的，急性期可靜脈給予普通肝素或皮下注射低分子肝素〔4〕。低分子肝素抗凝抗栓作用強(qiáng)，而出血的不良反應(yīng)不大。遵醫(yī)囑予低分子肝素針0.6 mL皮下注射，2次／天，持續(xù)10～14天，用藥7天左右加服華法令，起始劑量2.5 mg／d，同時(shí)隔日監(jiān)測凝血系列，調(diào)整華法令劑量（每日2.50～6.25 mg），使凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0～3.0，待INR值穩(wěn)定后每周復(fù)查凝血系列。低分子肝素注射部位避開臍周2 cm左右兩側(cè)腹外側(cè)壁交替注射，注射完畢后按壓15～20 min?？鼓委熎陂g密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、視力，全身皮膚、黏膜有無出血點(diǎn)、牙齦出血、血尿、鼻出血、注射部位出血。延長靜脈穿刺部位的壓迫時(shí)間，減少不必要的肌肉注射及動(dòng)靜脈穿刺，防止皮下淤斑形成。本組中2例患者惡露排盡時(shí)間延長，監(jiān)測INR、KPTT均在初始值的2～2.5倍，持續(xù)抗凝治療?？鼓委熀蠡颊邚?fù)查頭顱MRV，9例顯示顱內(nèi)靜脈竇完全再通，5例部分再通，1例無效。

2.5 心理護(hù)理 CVT常表現(xiàn)起病急，病情重?；颊吆图覍僖状嬖诮箲]、緊張、恐懼心理，心理壓力及精神負(fù)擔(dān)重，護(hù)理人員通過與患者和家屬溝通，針對(duì)患者和家屬所關(guān)注問題如:頭痛、抽搐、疾病預(yù)后給予適當(dāng)解釋，減少不良情緒的發(fā)生。講解治療的必要性和效果，以及既往治療經(jīng)驗(yàn)和治愈病例，鼓勵(lì)患者和家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，更好的配合治療護(hù)理。

3 出院指導(dǎo)

根據(jù)患者不同情況進(jìn)行有針對(duì)性的出院指導(dǎo)。指導(dǎo)患者嚴(yán)格按醫(yī)囑繼續(xù)口服抗凝藥物3～6個(gè)月，避免重復(fù)用、漏服，指導(dǎo)患者家屬掌握觀察皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、牙齦出血、月經(jīng)血量增多等異常情況，指導(dǎo)患者定期復(fù)查凝血系列。保持生活規(guī)律，戒煙酒；進(jìn)食清淡飲食，定期復(fù)診。

〔1〕吳江.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.179

〔2〕須瑞.蒲傳強(qiáng)，田成林.單發(fā)和多發(fā)腦靜脈血栓形成的臨床特征分析［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志， 2010，9（10）:1033

〔3〕白晶，吳江.育齡期女性顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的研究［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2007，28（7）:880

〔4〕Ferro JM，Canhao P，Stam J，et al.ISCVT Investigators.Prognosis of cerebralvein and duralsinus thrombosis: results ofthe International Study OIl Cerebral Vdnand Dural Sinus Thrombosis（［SC-WT）［J］.Stroke，2004，35（3）:664

〔5〕鄧幼清，姜衛(wèi)劍，杜彬，等.腦靜脈竇血栓形成的診斷與血管內(nèi)治療［J］.中國卒中雜志，2007，2（9）:745