胡方靖 ，武軍駐

（武漢大學基礎醫(yī)學院生物化學與分子生物學系 430071）

1 臨床資料

患者，女，70歲，體質量60kg。主訴：咳嗽、咳痰、心悸伴發(fā)熱10d。于2011年7月15日入院。既往有冠心病、原發(fā)性高血壓等病史，平時口服阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀、硝酸甘油等藥物維持，此次入院前10d，因感冒受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳痰等癥狀，痰呈膿性，由于不見好轉而就診。入院檢查：體溫（T）38.5℃，脈搏95次／分，呼吸20次／分，血壓（BP）170／90mm Hg，慢性病容，咽部略充血，頸靜脈略有怒張，兩肺遍及濕性羅音，心界向左擴大，心率（HR）110次／分，心律不齊，無雜音，肝脾不大，下肢無水腫。輔助檢查：心電圖檢查示房顫，表現(xiàn)為房率約400次／分，室率100次／分，QRS 0.06s，QT間期0.40s，胸片顯示肺部炎性病變，抽血檢查血常規(guī)提示白細胞總數和中性粒細胞比例增高，肝、腎功能及血糖等指標正常，電解質提示血鉀2.85mmol／L，即用補達秀1.5g，3次／日，診斷：冠心病，陣發(fā)性心房顫動，心功能Ⅰ級、原發(fā)性高血壓3級、極高危組，下呼吸道感染。

入院后，常規(guī)監(jiān)測 T、脈搏、HR、BP以及血氧飽和度（SpO2）等指標，痰液定量培養(yǎng)結果回報：提示有肺炎鏈球菌生長，濃度約為2×106cfu／mL。治療上給予地高辛、倍他樂克、阿司匹林腸溶片，加替沙星0.2g，靜脈滴注（滴速不宜超過30滴／分），每日2次，3d后癥狀有所好轉，查體示體溫37.0℃，BP 130／95mm Hg，雙肺聞及少許濕啰音，復查血常規(guī)示白細胞計數與分類比例恢復正常，心電圖提示竇性心律，但仍有間歇性房顫，心率65～75次／分，P－R間0.16s，QRS 0.08s，QT間期0.50s；第4日改用加替沙星膠囊0.2g，口服，每日2次，第6日上午10：00患者突然出現(xiàn)暈厥，氣促等不適，再次行心電圖檢查提示短陣尖端扭轉型室性心動過速（torsades de pointes，TDP）連續(xù)4～5次心搏，房性和室性早搏，隨即停用加替沙星，予異丙腎上腺素1mg，硫酸鎂2.0g，10%氯化鉀10 mL等靜脈滴注，0.5h再次出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏二聯(lián)律，經靜脈注利多卡因50mg后，室早消失，血鉀3.60mmol／L。繼用利多卡因300mg靜脈維持，隨后又出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，短陣室速，基礎心率60～65次／分，故增加異丙腎上腺素，滴速5mg／min，并靜推硫酸鎂1.0g后，病情穩(wěn)定，復查血鉀3.50mmol／L，心電圖示 QT間期0.40s，觀察5d后，好轉出院。

2 討 論

本病例中患者女性，年齡較大，既往有冠心病、原發(fā)性高血壓等病史，主訴咳嗽、咳痰，查體見生命體征異常，慢性病容，咽部略充血，頸靜脈略有怒張，兩肺遍及濕啰音，心界向左擴大，律不齊，心電圖示房顫，胸片及血常規(guī)提示肺部炎性病變，痰液定量培養(yǎng)結果回報有肺炎鏈球菌生長，電解質示血鉀低于正常范圍（即用補達秀長期口服），結合上述病史、癥狀、體征及輔檢結果，診斷為“冠心病，陣發(fā)性心房顫動，心功能Ⅰ級、原發(fā)性高血壓3級、極高危組，下呼吸道感染”較為明確。患者入院后除口服地高辛、倍他樂克、阿司匹林腸溶片等藥物治療心血管疾病，還靜脈滴注加替沙星控制肺部感染，張莉等［1］采用多中心、隨機、單盲、對照試驗，選擇呼吸道和泌尿道急性細菌性感染患者205例，隨機分為加替沙星組102例，左氧氟沙星組103例，結果治療結束后痊愈率分別為68.63%和65.05%，總有效率分別為93.14%和91.26%，細菌清除率分別為92.86%、91.86%；兩組治療前后的血液學及生化指標無明顯變化，不良反應發(fā)生率分別為5.88%、6.80%（P＜0.05）。加替沙星治療敏感病原體引起的呼吸道感染、泌尿道感染療效顯著，不良反應發(fā)生率較低。陳楚和［2］以加替沙星為關鍵詞，對武漢市藥品不良反應（ADR）監(jiān)測中心2004年1月至2009年5月數據庫收集的ADR報告進行檢索，從給藥途徑等方面，對相關報告結果進行綜合分析。結果加替沙星ADR報告共計244例，以靜脈給藥途徑為主。單一用藥為主要用藥方式。由于加替沙星穿透性好，肺組織及細胞內濃度高，能快速殺滅胞內外細菌，半衰期及抗菌后效應長，口服與靜脈生物利用度無差別，本例患者經靜脈給藥后病情好轉，血象恢復正常，口服能耐受，無心力衰竭和休克等并發(fā)癥和高危因素，無明確特殊耐藥細菌感染，可實現(xiàn)序貫治療，入院后給予加替沙星針0.2g，靜脈滴注（滴速不宜超過30滴／分鐘），每天2次，3d后改用加替沙星膠囊0.2g，口服，每天2次［3］，一國際多中心研究（CAPO研究）顯示呼吸喹諾酮單一早期序貫治療較頭孢菌素加大環(huán)內酯類治療療效更好［4］?；颊呓洈堤熘委煟ㄊ褂昧思犹嫔承堑人幬?，未使用延長QT間期的藥物）后復查心電圖提示QT間期延長（0.50s），血清電解質未復查，未對延長的QT間期和血清鉀作針對性的處理，導致最終出現(xiàn)TDP并發(fā)室早二聯(lián)律，當即給予異丙腎上腺素、利多卡因、硫酸鎂以及氯化鉀等藥物進行急救處理，提高護理等級，觀察幾天后病情穩(wěn)定，未再出現(xiàn)不適。

加替沙星屬第四代氟喹諾酮類藥物，抗菌譜比以往的氟喹諾酮類更廣泛，組織分布廣，不僅對以革蘭陰性菌為主的院內感染有效，還能有效地用于多種社區(qū)獲得性感染，但是，近年來國內外關于其心臟毒性的報道已引起關注，主要表現(xiàn)為引起心電圖QT間期延長，繼之發(fā)生尖端扭轉型室性心動過速。女性、原有QT間期延長、心功能不全、肝、腎功能障礙、電解質紊亂、藥物靜脈滴注速度快或劑量大、并用能夠引起QT間期延長的藥物等是誘發(fā)心臟毒性的危險因素［5］。另外，當患者合并有其他心血管疾病，需要使用ⅠA類、ⅠC類或者Ⅲ類藥物如索他洛爾時，避免與喹諾酮類藥物合用，索他洛爾與環(huán)丙沙星并用可引起尖端扭轉型室性心動過速［6］。氟喹諾酮類常用藥物中加替沙星可以引起TDP，其發(fā)生機制尚不明確，可能與抑制心肌細胞K＋離子通道，使K＋外流受阻有關［7］。如吲噠帕胺降低血鉀誘發(fā)長QT綜合征致TDP［8］，趙建霞［9］回顧性分析2007年1月至2010年2月收治的TDP 41例患者的臨床資料，結果30例患者應用硫酸鎂治療方案終止，6例應用異丙腎上腺素終止，1例安置臨時心室起搏器終止，死亡4例。因此，積極應用硫酸鎂、異丙腎上腺素等，能有效降低病死率。

［1］ 張莉，杜智敏，韓毓博，等.加替沙星與左氧氟沙星治療急性細菌感染的療效比較［J］.醫(yī)藥導報，2010，29（6）：720－721.

［2］ 陳楚和.244例加替沙星不良反應報告分析［J］.醫(yī)藥導報，2010，29（6）：809－810.

［3］ 劉如品，劉國清，楊秀霞，等.加替沙星序貫療法治療下呼吸道感染的臨床研究［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2006，6（1）：39－42.

［4］ 楊平滿，周建英，程正文，等.加替沙星序貫治療老年下呼吸道感染臨床觀察［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2006，16（6）：690－693.

［5］ 努爾加瓦爾，木黑亞提.氟喹諾酮類和大環(huán)內酯類抗菌藥物的心臟毒性［J］.中國健康月刊，2010，29（6）：140－141.

［6］ 李海燕，王巧紅，撒麗.藥物并用致尖端扭轉型室性心動過速1例護理［J］.上海護理，2008，8（6）：82－83.

［7］ 劉曉，周穎，崔一民.氟喹諾酮類藥物所致尖端扭轉型室性心動過速［J］.藥物不良反應雜志，2011，13（2）：95－98.

［8］ 李開亮，司全金，惠海鵬.低血鉀誘發(fā)長QT綜合征致尖端扭轉型室性心動過速［J］.臨床誤診誤治，2009，22（3）：28.

［9］ 趙建霞.41例尖端扭轉型室性心動過速診治分析［J］.中外醫(yī)學研究，2011，9（13）：114－115.