易先武，黃 君

（宜賓市第一人民醫(yī)院普外科，四川 宜賓 644000）

肛管減壓預防直腸癌吻合口瘺的臨床觀察

易先武，黃 君

（宜賓市第一人民醫(yī)院普外科，四川 宜賓 644000）

目的探討肛管減壓預防直腸癌吻合口瘺的作用。方法總結分析65例直腸癌患者保肛術應用肛管引流預防吻合口瘺的臨床資料。直腸癌按直腸系膜全切除術(TME)的原則切除，用吻合器吻合后術中常規(guī)經(jīng)肛門置10 mm硅膠肛管達吻合口上方5 cm，并予固定，待術后5~7 d，肛門排出大量的氣體或大便后拔除。結果全組病員沒有發(fā)生吻合口瘺。結論直腸癌保肛手術中應肛管減壓，能夠有效減少吻合口瘺的發(fā)生，方法簡單，值得推廣。

直腸癌；保肛手術；吻合器；肛管減壓

我國直腸癌在結直腸癌中發(fā)病率占60%~75%，而低位直腸癌約占70%[1]，且以青年者比例高[2]。隨著人們對直腸癌認識的進步和吻合器的應用，在確保手術效果的前提下擴大了低位直腸癌患者保肛手術的適用范圍，但吻合口瘺是一直困擾外科醫(yī)生的一大難題。我院對2010年1月至2011年12月收治的65例直腸癌患者進行保肛手術，術中使用肛管減壓預防吻合口瘺，取得較為滿意的效果，報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例患者，男48例，女17例，年齡28~76歲，平均52歲，所有患者均經(jīng)腸鏡及病理活檢以明確腫瘤性質。分化程度；直腸盆腔增強CT等判斷直腸癌浸潤及轉移情況。潰瘍型39例，浸潤型4例，菜花型22例；病理類型：管狀腺癌50例，乳頭狀腺癌11例，黏液腺癌4例。

1.2 方法 選用氣管插管全身麻醉。本組患者中58例行腹腔鏡直腸癌切除，7例行開腹直腸癌切除。手術中按TME原則，先解剖出腸系膜下動脈起始部，在腸系膜下動脈起始部清掃淋巴及脂肪組織后結扎切斷該動脈及伴行靜脈，注意保護后方的輸尿管及骶前植物神經(jīng)叢，在壁層筋膜與臟層筋膜之間游離乙狀結腸、直腸及周圍的系膜。于膀胱直腸陷凹或子宮直腸陷凹上方3~4 cm切開盆腹膜，直腸前壁沿著Denonvilliver筋膜游離，使之與膀胱、精囊、前列腺或陰道分離。在腫瘤下緣至少2 cm以下切斷直腸，遠端予以閉合，近端側距腫瘤約15 cm以上切斷乙狀結腸，移去標本。再在乙狀結腸行荷包縫合埋入吻合器釘座，吻合器一般選擇直徑29~31.5 mm為宜，結扎荷包線備吻合。用生理鹽水沖洗肛門直腸后消毒，擴肛至肛門松弛后，緩慢插入吻合器至直腸閉合端，直視下旋出吻合器連接桿，與近端吻合器釘座銜接后行乙狀結腸直腸吻合。檢查遠近兩端的切割圈是否完整，肛門充氣試驗確認吻合口無滲漏，檢查吻合口血運良好以及吻合口無張力，骶前置引流管。通過肛門放置10 mm硅膠肛管達到吻合口上方約5 cm，并將肛管固定在肛周皮膚上，術后5~7 d，肛門排出大量的氣體和大便后拔除。

2 結 果

全組患者均無吻合口瘺的發(fā)生，無手術死亡，無吻合口出血、排尿困難及性功能障礙，1例吻合口狹窄患者術后早期擴肛，2次/d，5 min/次，2個月后基本恢復正常。

3 討 論

中高位直腸癌保肛手術早已被外科醫(yī)生認可，隨著直腸癌的解剖及生物學特性認識的深入，以及現(xiàn)代醫(yī)療器械的發(fā)展，低位直腸癌保肛手術已經(jīng)得到廣泛的開展，但是，吻合口瘺的發(fā)生難以避免。吻合口瘺一直是困擾胃腸外科醫(yī)生的一個難題。Detry等[3]統(tǒng)計，吻合口瘺發(fā)生率為4.8%~18%。近年來國內報道其發(fā)生率，使用雙吻合器為1.3%~10.0%[4-5]，使用單吻合器為4.5%[6]，手法縫合為7.2%[7]。預防吻合口瘺原則是：①保障吻合口無張力。韓方海等[8]認為，只要近端腸管長度能達到恥骨聯(lián)合下2 cm，就能確保吻合后沒有張力，對于不能達到的病例，可以游離降結腸和結腸脾曲，以保證吻合口無張力；②吻合口血供良好，術中注意勿損傷近端腸管的邊緣動脈弓，可保證吻合口的血供；③遠端直腸或肛管周圍充分游離，游離平面應超過吻合平面1 cm，離斷直腸時，閉合要完整；④對吻合口的安全性有疑問時，可以吻合口間斷縫合加強，還可經(jīng)肛門用可吸收縫線間斷縫合吻合口；⑤吻合口后方置血漿引流管，保證引流通暢，發(fā)生吻合口瘺后也能保守治療。盡管做到以上事項，也不能完全杜絕吻合口瘺的發(fā)生。我院曾經(jīng)有1例患者腹腔鏡直腸癌切除保肛術后3 d出現(xiàn)全腹膜炎，患者出現(xiàn)全身感染中毒癥狀，考慮為吻合口瘺。再次手術探查見腹腔內有少許炎性液，吻合口沒有發(fā)現(xiàn)明顯的瘺口，考慮為吻合口微小瘺，行腹腔沖洗引流及經(jīng)肛置肛管減壓引流而得以治愈。從此以后，我們常規(guī)通過肛門放置10 mm硅膠肛管達到吻合口上方約5 cm，接引流袋，并將肛管縫合固定在皮膚上。術后5~7 d出現(xiàn)較多肛門排氣及排便時拔除肛管，無一例發(fā)生吻合口瘺。吳時梧等[9]報道12例低位直腸癌有腸梗阻表現(xiàn)的患者行直腸癌前切除術，術中從肛門插入內徑10 mm的乳膠管作為直腸減壓管，術后無一例出現(xiàn)腸瘺。陳少全等[10]認為肛門直腸內壓的增高也是造成吻合口瘺的原因之一。我們認為患者吻合口處無張力，但是在腸功能恢復后，肛門括約肌長時間處于收縮狀態(tài)，肛門直腸內壓升高，實際上是造成了吻合口的張力，增加了吻合口瘺的幾率。術中安置肛管減壓引流能夠有效的保持肛門直腸內壓不升高，從而減少吻合口瘺的發(fā)生。

我們認為在直腸癌保肛手術中使用肛管減壓引流，使吻合口處于持續(xù)無張力狀態(tài)，能夠有效地減少吻合口瘺的發(fā)生，該方法操作簡單、易行，值得推廣。

[1]郁寶銘.當前對低位直腸癌的治療對策[J].中華胃腸外科雜志, 2004,7(3):87-89.

[2]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].6版,北京:人民衛(wèi)生出版社, 2000:1193-1202.

[3]Detry RJ,Kartheuser A,Delriviere L,el al.Use of the eircular stapler in 1000 consecutive colorectal anastomoses:experience of one team[J].Surgery,1996,117(2):140-143.

[4]汪建平,吳小劍,宋新明,等.不同時期低位直腸癌根治保肛率的變化及其因素分析[J].中華胃腸外科雜志,2006,9（2）:107-110.

[5]李東華,郁寶銘.低位前切除術后吻合口瘺的探討[J].中華胃腸外科雜志,2000,3(4):243-244.

[6]劉萌華.低位直腸癌吻合口瘺和直腸陰道瘺的預防與處理[J].中國實用外科雜志,2007,27(6):448-450.

[7]崔小兵,管鄭生,付聿銘.單吻合器在直腸癌超低位前切除術中的應用[J].臨床腫瘤學雜志,2007,12（2）:108-111.

[8]韓方海,張肇達,周總光,等.弧形切割吻合器在低位直腸癌超低位前切除中的應用[J].中華胃腸外科雜志,2007,10（1）:60-63.

[9]吳時梧,趙 楊.大腸癌切除術后吻合口瘺的預防和治療[J].右江民族醫(yī)學院學報,2002,2(1):425.

[10]陳少全,李培峰,王 瑜,等.低位直腸癌前切除術后肛門直腸內壓力變化的臨床研究[J].中國現(xiàn)代手術學雜志,2009:13(6): 411-413.

R735.3+7

B

1003—6350（2012）17—067—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.17.031

易先武（1969—），男，四川省宜賓市人，副主任醫(yī)師，學士。

2012-02-28)

·臨床經(jīng)驗·