樊愛(ài)華 陳永漢 田耀輝

重型顱腦損傷昏迷患者由于傷后呈高代謝、高分解狀態(tài)，能量消耗劇增，機(jī)體往往處于負(fù)氮平衡、體液及電解質(zhì)失衡狀態(tài)，增加顱腦損傷的病死率和病殘率。對(duì)此類(lèi)患者早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可有效防治胃腸功能衰竭，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，組織修復(fù)，肌肉功能的恢復(fù)，從而降低顱腦損傷患者的病死率。近年來(lái)，重型顱腦損傷昏迷患者的營(yíng)養(yǎng)支持尤其是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持越來(lái)越受到重視，然而臨床上常規(guī)鼻胃管在危重患者尤其是腦功能障礙者存在不同程度的胃動(dòng)力紊亂，胃內(nèi)容物易發(fā)生反流而引起誤吸，從而引發(fā)嚴(yán)重肺部感染，不利于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施和預(yù)后。因此，加強(qiáng)顱腦損傷患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于改善患者營(yíng)養(yǎng)、提高機(jī)體免疫力、使疾病早日康復(fù)甚為重要。為了解腸內(nèi)對(duì)重度顱腦損傷昏迷患者治療的影響，將我院30例重度顱腦損傷昏迷患者實(shí)施早期鼻胃管減壓并鼻腸管營(yíng)養(yǎng)支持中的護(hù)理對(duì)策，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年1至6月在我科住院的重型顱腦損傷患者30例，年齡16～72歲，平均年齡34.5歲。滿足以下條件:(1)既往無(wú)明顯的重要臟器器質(zhì)性病變，無(wú)糖尿病史及其他影響代謝的內(nèi)分泌疾病;(2)經(jīng)頭顱CT或臨床證實(shí)的重型顱腦損傷患者，GCS評(píng)分3～8分;(3)傷后生存期大于4周;(4)無(wú)其他重要臟器的損傷如肝臟、脾臟等損傷。

1.2 方法 根據(jù)患者病情，盡早(一般于入院或術(shù)后24 h之內(nèi))實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。即置鼻胃管持續(xù)胃腸減壓，可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)胃內(nèi)變化，并聯(lián)系消化科胃鏡室醫(yī)生協(xié)作采用胃鏡引導(dǎo)法成功放置胃空腸管，并用X線片確認(rèn)。遵循鼻飼操作規(guī)范，鼻飼過(guò)程中始終保持抬高床頭30°，鼻飼量由少到多、濃度從低到高、速度由慢到快。喂養(yǎng)開(kāi)始第1周均使用促進(jìn)胃腸動(dòng)力及保護(hù)胃黏膜藥物。能量需求根據(jù)GCS、心率、傷后天數(shù)運(yùn)用clifton公式推算每天的熱能需要量。第1天鼻飼500 ml，逐漸增加，第3天達(dá)到1 500 ml，并維持在1 500 ml/d，通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵24 h滴注，溫度37～40℃，回抽胃腸內(nèi)液體6次/d，用pH值試紙檢測(cè)回抽液體，以確定營(yíng)養(yǎng)管的位置。

1.3 結(jié)果 本組患者腹瀉4例;腹脹4例;便秘5例;應(yīng)激性潰瘍4例，重度2例;返流誤吸3例，肺部感染5例。

2 護(hù)理

2.1 體位 顱腦外傷患者常伴有意識(shí)障礙，胃排空遲緩，喂養(yǎng)時(shí)最好抬高床頭30°，促進(jìn)胃排空，防止食物返流而發(fā)生誤吸，病情允許時(shí)可采用半臥位，注意鼻飼管及輸注速度，輸注完畢后維持體位0.5 h，密切監(jiān)測(cè)胃潴留量，如發(fā)生誤吸、呼吸困難等，應(yīng)立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，頭部放低，吸除氣道內(nèi)吸入物，持續(xù)鼻胃管胃腸減壓，防止進(jìn)一步返流，加重墜積性肺炎。

2.2 加強(qiáng)氣道管理 重型顱腦損傷患者由于長(zhǎng)時(shí)間意識(shí)很難恢復(fù)，通常行氣管切開(kāi)術(shù)，因此適時(shí)吸痰護(hù)理和翻身拍背與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的配合要靈活掌握。應(yīng)在鼻飼前吸痰，以免鼻飼后吸痰嗆咳引起腹內(nèi)壓增高致食物返流，引起墜積性肺炎，翻身拍背也應(yīng)在鼻飼前完成，以免因搬動(dòng)機(jī)械刺激引起返流。

2.3 鼻胃管減壓 在進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，通常置鼻胃管持續(xù)胃腸減壓，可以有效觀察胃內(nèi)殘留物的量，指導(dǎo)鼻空腸管輸注量;可以檢測(cè)胃內(nèi)返流情況，若出現(xiàn)上消化道出血并發(fā)癥時(shí)，可以及時(shí)注入止血藥物及配合奧美拉唑治療。

2.4 保持鼻飼管通暢 定時(shí)沖洗鼻腸管，避免受壓及打折，翻身時(shí)注意鼻空腸管的脫出，在給藥前后應(yīng)充分沖洗喂養(yǎng)管。

3 討論

重型顱腦損傷患者呈高代謝狀態(tài)，能量代謝明顯增高，是正常靜息狀態(tài)下的1～1.5倍［1］，尤其是蛋白質(zhì)分解代謝，使患者處于負(fù)氮平衡，易導(dǎo)致水、電解質(zhì)、糖代謝和脂肪代謝紊亂，故將增加危重患者病死率［2］;同時(shí)由于顱腦損傷致患者昏迷，吞咽困難，胃腸功能紊亂，胃輕癱、胃排空延遲，此時(shí)如插入胃管，易引起反流、誤吸，早期營(yíng)養(yǎng)支持多不能及時(shí)進(jìn)行，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此，能否早期對(duì)重癥顱腦損傷患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)病情有顯著影響，忽視這一點(diǎn)易發(fā)生各種并發(fā)癥導(dǎo)致病情惡化，早期提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充必要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，盡可能減少體內(nèi)組織蛋白質(zhì)丟失，對(duì)滿足機(jī)體高代謝的能量和其它營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要，維持機(jī)體各臟器功能，減輕繼發(fā)性損傷有重要臨床意義［3］。我們通過(guò)臨床實(shí)踐，給予個(gè)性化的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案即鼻胃管減壓聯(lián)合鼻腸管營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)兩種管道的護(hù)理，既避免了插入胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起的反流、誤吸，感染，又能達(dá)到早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的目的，獲得了滿意的臨床療效。

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指進(jìn)入ICU 24～48 h內(nèi)，在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)禁忌證的情況下開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［4］。重型顱腦損傷導(dǎo)致中樞性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，機(jī)體處于高分解高代謝狀態(tài)，糖耐受力明顯降低，出現(xiàn)負(fù)氮平衡及高血糖內(nèi)環(huán)境紊亂，有加重腦水腫，降低機(jī)體免疫力，造成低蛋白血癥，增加感染及上消化道出血發(fā)生率，嚴(yán)重影響預(yù)后。因此，早期合理的營(yíng)養(yǎng)支持是保證重型顱腦損傷及手術(shù)后患者恢復(fù)的基礎(chǔ)。消化道在顱腦損傷后的損害和高代謝反應(yīng)中起重要作用，是創(chuàng)傷應(yīng)激的中心器官，有多種因素可導(dǎo)致胃黏膜血流量減少、胃酸分泌亢進(jìn)，最終可因胃黏膜損傷而發(fā)生應(yīng)激性潰瘍甚至上消化道出血［5］。我們?cè)谖Ｖ匕Y臨床護(hù)理工作中充分認(rèn)識(shí)到了這幾點(diǎn)，采用個(gè)性化的護(hù)理措施，通過(guò)早期留置胃管既可以有效檢測(cè)胃內(nèi)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃腸道出血的情況，很大程度上避免了反流誤吸造成吸入性肺炎，降低了胃儲(chǔ)留、腹脹腹瀉的發(fā)生率，同時(shí)通過(guò)早期胃空腸管營(yíng)養(yǎng)支持可維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)和功髓的完整往，還有助于腸道細(xì)胞分泌免疫球蛋白，并能刺激胃蛋白酶和胃腸激素合成和分泌，保證腸道的免疫及屏障功能;同時(shí)還能增加胃腸道的血供，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，使胃腸功能更早的恢復(fù)，因而防止了腹瀉、反流、消化道出血等并發(fā)癥，加速了創(chuàng)傷修復(fù)，對(duì)治療和康復(fù)起到了積極的作用。

因此，我們目前臨床中應(yīng)用鼻胃管減壓并鼻腸管營(yíng)養(yǎng)方案對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是有效并安全的，尤其是對(duì)慢性誤吸及胃排空障礙的患者具有容易耐受，減少吸入性肺炎等并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)改善預(yù)后有重要的臨床意義。對(duì)我們護(hù)理人員來(lái)說(shuō)，在應(yīng)用過(guò)程中仔細(xì)觀察每個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)早期營(yíng)養(yǎng)支持要有清晰的概念，具有高度責(zé)任心，及時(shí)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，這樣對(duì)疾病康復(fù)和預(yù)后起到更加積極作用。

1 魏紅玲.援重型顱腦損傷治療早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的效果觀察.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12:80-81.

2 何建群，楊麗芬.兩種鼻飼營(yíng)養(yǎng)液用于顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)支持的效果分析.護(hù)理與康復(fù)，2009，8:861.

3 中國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)創(chuàng)傷專(zhuān)家委員會(huì).中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)神經(jīng)創(chuàng)傷專(zhuān)業(yè)學(xué)組.神經(jīng)外科危重昏迷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家共識(shí).中華創(chuàng)傷雜志，2010，26:1057-1059.

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