朱永利，胡春秀

（銅陵市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 銅陵 244000）

臍帶繞頸4周伴左側(cè)殘角子宮足月活產(chǎn)一例

朱永利，胡春秀

（銅陵市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 銅陵 244000）

臍帶繞頸4周；左側(cè)殘角子宮；分娩方式

殘角子宮系一側(cè)副中腎管發(fā)育，另一側(cè)副中腎管中下段發(fā)育缺陷而形成，殘角子宮可致對(duì)側(cè)子宮形態(tài)異常而影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。臍帶圍繞胎兒頸部、四肢或軀干者稱(chēng)為臍帶纏繞，其中約90%為臍帶繞頸，是產(chǎn)科常見(jiàn)病，可致胎兒窘迫及產(chǎn)程延長(zhǎng)或阻滯，產(chǎn)前應(yīng)予B超確診并選擇合適的分娩方式。臍帶繞頸4周合并一側(cè)殘角子宮畸形足月活產(chǎn)臨床少見(jiàn)。我科近幾年僅收治1例，通過(guò)對(duì)其臨床診治過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行回顧，并結(jié)合文獻(xiàn)分析，探討本病的發(fā)病機(jī)理并提高診療水平。

1 病例簡(jiǎn)介

患者23歲，孕2產(chǎn)0。主因停經(jīng)38+6周，產(chǎn)檢B超發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸4周于2012年2月1日入院。平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2011年5月2日，預(yù)產(chǎn)期2012年2月9日，孕中期曾在外院產(chǎn)檢時(shí)B超提示胎兒臍帶繞頸2周。入院前3 d開(kāi)始自覺(jué)胎動(dòng)減少。本院產(chǎn)科檢查：宮高32 cm，腹圍97 cm，胎位頭位(LOA)，胎心率140次/min。宮頸Bishop評(píng)分4分。B超檢查：宮內(nèi)單胎，LOA位，BPD 95 mm，羊水指數(shù)145 mm，胎兒頸背部縱切見(jiàn)雙“W”形壓跡，局部表面見(jiàn)三管狀臍帶回聲，彩色多普勒超聲(CDFI)見(jiàn)為紅藍(lán)兩色臍血管彩流，胎兒頸背部橫切見(jiàn)臍帶半環(huán)狀繞頸4周，CDFI見(jiàn)為胎兒頸套彩環(huán)狀。胎心監(jiān)護(hù)無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(NST)為無(wú)反應(yīng)型。入院后即于孕婦及其家屬溝通病情，建議其剖腹產(chǎn)終止妊娠，積極術(shù)前準(zhǔn)備后于入院當(dāng)日急診剖腹產(chǎn)娩一活女?huà)耄? 350 g，新生兒出生后1 min Apgar評(píng)分10分，臍帶長(zhǎng)90 cm，直徑1.5 cm，繞頸4周，較緊，臍輪至胎兒頸部臍帶長(zhǎng)度僅約7 cm，羊水量約400 ml，色清，胎盤(pán)重約400 g。術(shù)中見(jiàn)宮體左側(cè)宮角缺如，左側(cè)殘角子宮大小3 cm×2 cm×2 cm，于右側(cè)宮腔不相通，左附件外觀發(fā)育正常，附著于左側(cè)殘角子宮。術(shù)后診斷：(1)孕38+6周G2P1 LOA一活女?huà)耄?2)臍帶繞頸4周；(3)胎兒生長(zhǎng)受限；(4)左側(cè)殘角子宮畸形。術(shù)后抗生素預(yù)防感染及催產(chǎn)素促進(jìn)子宮復(fù)舊治療。產(chǎn)婦術(shù)后一周痊愈出院，新生兒住院期間，一般情況好，未發(fā)現(xiàn)明顯異常情況。

2 討論

臍帶為連結(jié)胎兒腹壁臍輪和胎盤(pán)的結(jié)締組織，足月妊娠時(shí)平均長(zhǎng)50 cm，一但其過(guò)長(zhǎng)(＞70 cm)即易發(fā)生纏繞[1]。其中約90%為臍帶繞頸，以繞頸一周者居多，占分娩總數(shù)的20%左右。繞頸3周已很少見(jiàn)，本例胎兒臍帶繞頸4周伴殘角子宮并足月活產(chǎn)實(shí)屬罕見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道最多的臍帶繞頸為9周半[2]。其發(fā)生原因和臍帶過(guò)長(zhǎng)、胎兒小、羊水過(guò)多及胎動(dòng)過(guò)頻等有關(guān)[3]?？蓪?dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、胎兒生長(zhǎng)受限、死胎、死產(chǎn)及新生兒窒息死亡等。隨著超聲在產(chǎn)科的廣泛應(yīng)用，臍帶繞頸的檢出率明顯提高。繞頸后可移動(dòng)部分的臍帶變短，臨產(chǎn)后可出現(xiàn)以下情況：①造成不同程度的產(chǎn)程延長(zhǎng)或阻滯。因?yàn)槟殠Ю@頸可使先露不銜接或雖然銜接但不能正常下降。第二產(chǎn)程的胎先露下降受阻，則陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)幾率增加；②臍帶繞頸周數(shù)過(guò)多或纏繞較緊時(shí)，可使臍帶受壓，胎兒腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、窒息甚至胎死宮內(nèi)[4]。

在胚胎發(fā)育過(guò)程中，如果僅有一側(cè)副中腎管發(fā)育，則形成單角子宮，而另一側(cè)副中腎管發(fā)育不全可形成一個(gè)無(wú)峽部無(wú)宮頸的殘角子宮，其發(fā)生率占子宮畸形的5%[5]。殘角子宮可分為3型：1型為殘角子宮與正常宮腔相通；2型為2個(gè)宮腔不相通；3型為殘角子宮無(wú)宮腔，最常見(jiàn)。本例屬于3型，殘角子宮另一側(cè)子宮發(fā)育不良，宮底部狹小，易發(fā)生胎兒生長(zhǎng)受限，早期診斷比較困難。此例產(chǎn)婦殘角子宮畸形，致宮腔形態(tài)異常，可能為胎兒生長(zhǎng)受限原因之一。與胎死宮內(nèi)相關(guān)的最常見(jiàn)的臍帶病變有臍帶纏繞、臍帶真結(jié)、臍帶血腫以及臍帶血管栓塞等[6]，此病例中臍帶臍輪至胎兒頸部臍帶僅7 cm，如強(qiáng)行陰道試產(chǎn)，可能致胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)。臍帶繞頸導(dǎo)致胎兒窘迫及新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)增加，必須選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞?，正確預(yù)測(cè)臍帶異常并準(zhǔn)確評(píng)估其對(duì)分娩的潛在風(fēng)險(xiǎn)，和孕婦及其家屬及時(shí)充分溝通病情，以期降低圍生兒病死率，減少醫(yī)療糾紛。Shrestha等[7]研究認(rèn)為，臍帶繞頸1周出現(xiàn)胎兒窘迫及新生兒窒息的比例并不增加，只要在產(chǎn)程中加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，如無(wú)晚期減速或重度變異減速，結(jié)合B超測(cè)羊水指數(shù)或胎兒物理評(píng)分，可選擇陰道試產(chǎn)。臍帶繞頸周數(shù)越多，經(jīng)陰分娩的胎兒窘迫幾率越高，剖宮產(chǎn)機(jī)會(huì)增大，而且胎兒窘迫、死胎、新生兒窒息發(fā)生機(jī)會(huì)越大[8]。臍帶繞頸三圈或以上選擇剖宮產(chǎn)為宜[9]，本例胎兒臍帶繞頸四周，及時(shí)與產(chǎn)婦及家屬溝通病情，剖宮產(chǎn)娩一活嬰，妊娠結(jié)局滿意。

[1]樂(lè) 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:254.

[2]黃仁瑛.臍帶繞頸9周半一例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2000,16(5):259.

[3]樂(lè) 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:213．

[4]房慶芬,郭雨汛.臍帶繞頸145例分娩結(jié)果分析[J].吉林醫(yī)學(xué), 2011,32(17):3523-3524.

[5]張麗琴.殘角子宮臨床與病理學(xué)分析[J].天津醫(yī)藥,2001,29(8):502.

[6]葉明光,施 全,何麗娟,等.94例胎死宮內(nèi)的臍帶因素臨床病理分析[J].中國(guó)婦幼保 健,2000,15(4):240-241．

[7]Shrestha NS,Singh N.Nuchal cord and perinatal outcome[J].Kathmandu UnivMed J,2007,5(3):360.

[8]郭秀花.臍帶繞頸435妊娠結(jié)局探討[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,24(8): 5555.

[9]房慶芬,郭雨汛.臍帶繞頸145例分娩結(jié)果分析[J].吉林醫(yī)學(xué), 2011,32(17):3523.

R714.56

D

1003—6350（2012）20—138—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.062

2012-03-24)

朱永利（1981—），男，安徽省滁州市人，住院醫(yī)師，學(xué)士。E-mail：853747111@qq.com