吳艷霞 吳冬梅 王艷

直腸癌是肛腸科常見(jiàn)病癥，手術(shù)治療可有效切除病變組織，保留肛門手術(shù)切除范圍較小，可以較好維持肛門功能，但術(shù)后復(fù)發(fā)一直是臨床上較為普遍的問(wèn)題［1］。傳統(tǒng)根治術(shù)雖然切除范圍較大，但對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。直腸腫瘤距肛外緣的距離是手術(shù)方式選擇的主要依據(jù)之一。手術(shù)切除范圍對(duì)于復(fù)發(fā)率有重要影響，而決定手術(shù)切除范圍的主要是腫瘤的擴(kuò)散情況。因此，我們擬對(duì)49例直腸癌向遠(yuǎn)段及淋巴擴(kuò)散的情況進(jìn)行病理分析，以便為臨床手術(shù)方式的選擇提供初步參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年4月至2010年7月在廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的直腸癌患者49例。均無(wú)其他惡性腫瘤病史，術(shù)前均未進(jìn)行過(guò)化放療治療。其中男28例，女21例;年齡37～74歲，平均年齡63.2歲。其中行Dixon手術(shù)30例，Miles手術(shù)19例，術(shù)后均取腫瘤及其邊緣軟組織標(biāo)本送檢?？v行切開(kāi)腫瘤周圍的軟組織及對(duì)側(cè)腸壁和肛門括約肌，取3 cm×5 cm軟組織一塊。腫塊中央及交界處另取3塊軟組織。此外取腸旁，腸系膜和腫瘤周圍淋巴結(jié)。術(shù)后定期隨訪。對(duì)可疑陽(yáng)性患者進(jìn)一步行病灶活檢。

1.2 方法 標(biāo)本用大頭針固定于蠟板再以甲醛固定24～48 h。觀察標(biāo)本病理形態(tài)，大致分為浸潤(rùn)型和局限型;測(cè)量腫瘤的大小以及標(biāo)本上肛門外緣至腫塊遠(yuǎn)側(cè)的距離。然后將標(biāo)本在顯微鏡下觀察，包括遠(yuǎn)端擴(kuò)散和淋巴擴(kuò)散的程度。參考劉穎嵩［1］的研究方法。腫瘤類型分為管狀腺癌、乳頭狀腺癌和黏液癌。腫瘤分期為Dukes A期、B期、C1期和C2期。腸壁浸潤(rùn)程度分為黏膜下層，肌層和漿膜層。淋巴擴(kuò)散程度分為輕度:極少或沒(méi)有淋巴浸潤(rùn);中度:可以見(jiàn)到明顯的淋巴侵潤(rùn)，但不多。重度:大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，相關(guān)性采用r檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果 (1)腫瘤大小:平均(3.2±0.9)cm ，其中 ＞4 cm 18例;(2)腫瘤形態(tài):局限性11例，浸潤(rùn)性38例;(3)腫瘤類型:管狀腺瘤36例，乳頭狀腺瘤8例，黏液癌5例;(4)遠(yuǎn)端擴(kuò)散:＞0.5 cm 4 例，0.1～0.5 cm 5 例，無(wú)遠(yuǎn)端擴(kuò)散40 例;(5)腸壁浸潤(rùn)深度:黏膜下層5例，肌層18例，漿膜層22例;(6)淋巴浸潤(rùn):無(wú)淋巴浸潤(rùn)9例，中度32例，重度8例;(7)腫瘤分期:A期10例，B期11例，C1期16例，C2期12例。術(shù)后1年隨訪，復(fù)發(fā)5例，其中4例顯示為淋巴擴(kuò)散，1例顯示為遠(yuǎn)端擴(kuò)散。

2.2 遠(yuǎn)端及淋巴擴(kuò)散情況 (1)遠(yuǎn)端擴(kuò)散＞0.5 cm的4例中，局限性1例，浸潤(rùn)性3例;腫瘤大小無(wú)特異性;腫瘤類型:乳頭狀腺瘤3例，黏液癌1例;腸壁浸潤(rùn)深度:肌層4例。Dukes分期:C1期3例，C2期1例。淋巴浸潤(rùn):中度2例，重度2例。(2)遠(yuǎn)端擴(kuò)散0.1～0.5 cm 的5例中，局限性1例，浸潤(rùn)性4例;腫瘤大小無(wú)特異性;腫瘤類型:乳頭狀腺瘤4例，黏液癌1例;腸壁浸潤(rùn)深度:肌層4例，漿膜層1例。Dukes分期:C1期3例，C2期2例。淋巴浸潤(rùn):中度2例，重度3例。

2.3 相關(guān)性分析 對(duì)腫瘤分期，腫瘤大小，腫瘤類型和侵潤(rùn)深度做多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，腸壁遠(yuǎn)端擴(kuò)散的高危因素為腫瘤分期(r=0.273，P ＜0.01)和腫瘤類型(r=0.286，P＜0.01);淋巴擴(kuò)散的高危因素為腫瘤分期(r=0.281，P ＜0.01)，腫瘤類型(r=0.294，P ＜0.01)和浸潤(rùn)深度(r=0.423，P ＜0.05)。

3 討論

直腸癌的誘發(fā)因素較多，其手術(shù)方案的評(píng)估也較為復(fù)雜，腌漬食品含有大量的硝酸鹽，胃內(nèi)細(xì)菌可將其轉(zhuǎn)變?yōu)閬喯跛猁}，后者再與胺類結(jié)合成亞硝酸胺類，具有很強(qiáng)的致病、致癌作用［2］。

對(duì)于浸潤(rùn)程度的影響，蔡宏等［3］經(jīng)研究指出，當(dāng)結(jié)直腸癌腫浸潤(rùn)達(dá)黏膜下層時(shí)，即有侵襲區(qū)域淋巴結(jié)的可能。腸壁肌層與漿膜層對(duì)癌細(xì)胞擴(kuò)散起到一定的阻礙作用，隨著癌腫向腸壁深層及腸壁外的浸潤(rùn)，與淋巴管接觸面積越大，侵及淋巴管引起淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)越大。

然而良性反應(yīng)性腫大的淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)難以鑒別。因此，一些研究指出在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，不僅要注意淋巴結(jié)的大小，還應(yīng)結(jié)合其形態(tài)、密度進(jìn)行綜合判斷［4］。

腫瘤周圍軟組織和淋巴結(jié)的清除范圍是直腸癌根治術(shù)的重點(diǎn)之一［5］。臨床病理分析對(duì)于指導(dǎo)手術(shù)有重要的參考意義。金中強(qiáng)［6］對(duì)82例直腸癌患者的遠(yuǎn)端及淋巴擴(kuò)散病理分析表明，遠(yuǎn)端擴(kuò)散發(fā)生在浸潤(rùn)型病例中較局限型病例為多見(jiàn)。周紅見(jiàn)等［7］對(duì)結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析認(rèn)為，結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要危險(xiǎn)因素包括腫瘤分化程度和腸壁浸潤(rùn)深度。

從本次臨床觀察來(lái)看，直腸癌較少在腸壁內(nèi)向腸壁遠(yuǎn)段擴(kuò)散，即使有擴(kuò)散，也多局限在1 cm左右，其與腫瘤的大小，腸壁浸潤(rùn)深度等并無(wú)明顯的相關(guān)性，但是與腫瘤類型和分期有明顯相關(guān)性。這可能一方面是因?yàn)椴煌愋偷哪[瘤，進(jìn)展情況和侵潤(rùn)情況有所差異;另一方面，不管何種類型的腫瘤，在病情進(jìn)展至中晚期以后，分化程度會(huì)發(fā)生較大的變化，而且浸潤(rùn)能力也會(huì)大為增強(qiáng)［8，9］。淋巴侵潤(rùn)的情況較為常見(jiàn)，除上述相關(guān)因素外，還有腸壁侵潤(rùn)深度，一般來(lái)說(shuō)，侵犯至肌層和漿膜層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率會(huì)明顯升高，若侵犯至黏膜及黏膜下，一般不會(huì)發(fā)生明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這在本次觀察中也得到了體現(xiàn)。

關(guān)于手術(shù)的切除范圍，我們認(rèn)為，遠(yuǎn)端擴(kuò)散大于2 cm的情況較為少見(jiàn)，理論上邊緣切除范圍控制在2 cm即可，但考慮到部分患者還是會(huì)超過(guò)這個(gè)范圍，為安全起見(jiàn)，遠(yuǎn)端腸管切除可以控制在3 cm以內(nèi)。由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況更為常見(jiàn)，本次隨訪中5例復(fù)發(fā)患者有4例為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，因此腸旁下方淋巴結(jié)可以行4 cm范圍內(nèi)的清掃。此外，還要考慮腫瘤類型，分期和分化程度［8］，若上述情況較為嚴(yán)重，患者處于晚期，則應(yīng)考慮適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍。

1 劉穎嵩.直腸癌向遠(yuǎn)段及淋巴擴(kuò)散的臨床及病理分析.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17:3245-3247.

2 Strnad M.Saltand carcer.Acta med croatica，2010，64:159-161.

3 蔡宏，莫善兢，王亞農(nóng)，等.早期結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)和臨床研究.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25:273-277.

4 Kim JH，Beets GL，Kim MJ，et al.Highresolution MR imaging for nodal staging in rectal cancer:are there any criteria in addition to the size.Eur J Radiol，2004，52:78-83.

5 Derwinger K，Kodeda K，Bexe LE，et al.Tumor differentiation grade is associated with TNM staging and the risk of node metastasis in colorectal cancer.Acta Oncologica，2010，49:57-62.

6 金中強(qiáng).82例直腸癌遠(yuǎn)端及淋巴擴(kuò)散的臨床病理分析.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2002，14:60-61.

7 周紅見(jiàn)，梁君林，高楓，等.結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析.結(jié)直腸肛門外科，2010，16:72.

8 屠世良，葉再元，鄧高里，等.結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律及其影響因素.中華胃腸外科雜志，2007，10:257-260.

9 Choi PW，Yu CS，Jang SJ，et al.Risk factors for lymph node metastasis in sub mucosal invasive colorectal cancer.World J Surg，2008，32:2089-2094.