張敬如

出生缺陷是影響我國出生人口素質的重要因素，也是目前圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一，唐氏綜合征(DS)又稱21三體綜合征或先天愚型，是引起出生缺陷的常見疾病，該病是由于第21號染色體數(shù)目的異常引起的一種常染色體疾病，屬新發(fā)突變疾病，新生兒發(fā)病率約為1/800～1/700［1］。臨床表現(xiàn)為智力發(fā)育低下、體格發(fā)育遲緩，大約有40%患兒合并有先天性心臟?。?］。此類患兒的出生給家庭和社會造成極大的負擔。目前對此病尚無有效的解決方法，臨床及早發(fā)現(xiàn)并及時終止妊娠是目前針對此病的最佳治療措施，因此，唐氏患兒已成為我國產(chǎn)前篩查的重點。通過產(chǎn)前篩查可以有效降低唐氏患兒的出生率，提高我國的人口素質。

1 產(chǎn)前篩查的內涵

產(chǎn)前篩查是指采用方便、可行、無創(chuàng)的檢查方法，針對病情嚴重、發(fā)病率高的遺傳性疾病或先天畸形進行產(chǎn)前篩查，檢出子代具有出生缺陷高風險的人群［3］。但是產(chǎn)前篩查并不能進行確診，只能區(qū)別高危人群和低危人群。

2 產(chǎn)前篩查的主要指標

產(chǎn)前篩查的主要指標包括檢出率和假陽性率。檢出率=真陽性病例數(shù)/病患總數(shù)，假陽性率=假陽性病例數(shù)/正常人總數(shù)。在該指標中，檢出率值越高，假陽性率越低，表明篩查試驗的效果就越好。DS篩查方法是通過綜合判斷孕母血清標志物、影像學和孕婦年齡等因素并建立恰當?shù)慕財嘀担源笥诨虻扔诮財嘀嫡J定為DS高危人群［4］。綜合孕母血清標志物和孕母年齡等影響因素進行評判是目前應用最廣泛的方法，也可以應用影像學資料進行評判，即利用超聲測定胎兒頸后透明層(NT)厚度和孕婦年齡等影響因素評判［5］。目前我院主要采用第二種方法對DS進行篩查。

3 篩查時間

DS篩查時間可在孕早期(11～13周)進行，利用超聲測定胎兒NT厚度，也可在孕中期(14～20周)進行，或者兩者序貫聯(lián)合進行。我院通過多年的臨床應用，綜合考慮患者的經(jīng)濟承受能力、DS檢出率及我院儀器設備，多選擇兩者序貫聯(lián)合進行DS篩查。

4 篩查范圍

DS的發(fā)病率與孕婦年齡直接相關［6］，并且隨著孕母年齡的增加DS的發(fā)病率隨之增加。DS的發(fā)病風險在30歲以后隨著年齡的增長呈線性漸增，35歲以上的孕婦被認為是DS風險最大的人群。因此，年齡大于35歲或有高危因素的孕婦都有必要進行產(chǎn)前篩查。目前本院已對各年齡段孕婦免費實行唐氏篩查，希望以此措施緩解患者的經(jīng)濟負擔和降低唐氏兒的出生率，提高人口素質。

5 篩查方案

5.1 二聯(lián)篩查 指以孕中期(14～20周)血清甲胎蛋白(AFP)和人絨毛膜促性腺激素(HCG)或游離β-HCG為指標，結合孕婦年齡等參數(shù)計算胎兒罹患DS風險的聯(lián)合篩查方案。AFP及β-HCG的濃度在DS孕婦與正常孕婦之間有明顯差別，因此可以作為篩查DS的生化指標，適應周數(shù)14～20孕周。在現(xiàn)階段，孕中期二聯(lián)篩查是有效的DS產(chǎn)前篩查方案也是目前應用最為廣泛的篩查方案。

5.2 三聯(lián)篩查 指以孕中期(14～20周)血清AFP加HCG(或游離β-HCG)加游離雌三醇(uE3)為指標，結合孕婦年齡等參數(shù)計算胎兒罹患 DS風險的聯(lián)合篩查方案［7］。AFP、HCG、uE3三聯(lián)組合在發(fā)達國家被稱為傳統(tǒng)的三聯(lián)標記，1994年美國婦產(chǎn)科學院向全美孕婦正式推薦這一組合，目前已在世界范圍內被廣泛應用。這個組合標記的胎兒DS陽性檢出率約為69% ～77%，用于高齡孕婦的檢出率更高［8］。孕中期三聯(lián)篩查的成本較高，對于大多數(shù)孕婦而言，價格問題仍然是決定是否接受產(chǎn)前篩查的主要因素。

5.3 四聯(lián)篩查 指以孕中期(14～20周)血清AFP加HCG(或游離β-HCG)加uE3加抑制素A(inhibin A，inh A)為指標，結合孕婦年齡等參數(shù)計算胎兒罹患唐氏綜合征風險的聯(lián)合篩查方案［9］。文獻報道多種因素會影響篩查結果，如種族、母體體質量、是否患有胰島素依賴性糖尿病、是否吸煙等，因此在計算風險率時應對影響因素進行校正。各醫(yī)院實驗室應從本院實際情況出發(fā)，選擇一種比較理想的篩查方法，提高DS檢出率。

6 對篩查結果的分析處理

包括羊水穿刺、臍帶穿刺和無創(chuàng)DNA檢測。在產(chǎn)前診斷無異常的血清篩查假陽性患者中仍有1/3可能有不良妊娠結局［10］，其中四、三聯(lián)篩查高風險的不良妊娠結局更為明顯。單純AFP或β-HCG明顯升高比篩查高危對不良妊娠結局更有提示意義。因此，醫(yī)生在判讀血清篩查報告單時，不應單純只看風險值，還應利用產(chǎn)前篩查中已獲得的預測信息，向孕婦提供客觀、細致的解釋及合理的醫(yī)學建議，指導進一步檢查，盡量避免DS缺陷兒出生。

7 篩查注意事項

在DS的產(chǎn)前篩查中，孕周是最大的影響因素。母血中的AFP、β-HCG及uE3等指標都會隨著孕周的變化而隨之發(fā)生變化。隨著孕周的增加，AFP、uE3升高，而HCG下降，提示如果錯誤估計孕周，勢必導致風險值計算錯誤，造成假陽性或假陰性，因此，在進行DS篩查前必須認真核對孕周。另外，母體體質量、糖尿病、雙胎妊娠等均影響母體血清標志物水平［2］，分析結果時，需參照各自人群的正常值。

綜上所述，我國是一個人口眾多的國家，高齡孕產(chǎn)婦的比例也在逐年增加，DS患兒的出生往往給家庭和社會帶來沉重的負擔和精神壓力，因此產(chǎn)前篩查顯得格外重要。DS產(chǎn)前篩查工作的開展，提高了DS患兒的檢出率，是目前我們國家降低出生缺陷兒的出生，提高人口素質的重要手段之一，值得推廣應用。因此目前婦產(chǎn)科醫(yī)生工作的重點仍然是加大產(chǎn)前篩查宣傳力度，動員全社會共同參與，努力提高篩查準確率，減少缺陷兒的出生。

1 唐華，王華，周瑩，等.三種產(chǎn)前篩查方法的對比研究.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2011，19：49-51.

2 張晶.唐氏綜合征產(chǎn)前篩查的研究.長春中醫(yī)藥大學學報，2011，27：837.

3 魏勇.唐氏綜合征的產(chǎn)前篩查模式和臨床應用.河北醫(yī)學，2011，17：823-825.

4 陳濤.唐氏綜合征的產(chǎn)前篩查.檢驗醫(yī)學與臨床，2011，8：121-123.

5 宋語濤，溫延麗.Down's綜合征超聲血清聯(lián)合篩查和單純超聲或血清篩查的比較.中國婦幼保健，2007，22：3414-3415.

6 鄭輝.唐氏綜合征孕中期母血篩查及羊水診斷分析.中國熱帶醫(yī)學，2007，7：91-92.

7 楊默.唐氏綜合征的產(chǎn)前篩查及診斷現(xiàn)狀.中國婦幼保健，2011，32：5103-5104.

8 戚慶煒，孫念怙.產(chǎn)前唐氏綜合征篩查概論.實用婦產(chǎn)科雜志，2008，24：4-7.

9 Lambert-Messerlian GM，Canick JA.Clinical application of inhibin a measurement：prenatal serum screening for Down syndrome.Semi-nars in Reproductive Medicine，2004，22：235.

10 商敏，馬彥彥.唐氏綜合征血清篩查.中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2003，6：190.