王新蘭 李海霞 吳 靜

據(jù)有關(guān)統(tǒng)計[1]，15% ～18%的膽囊結(jié)石病人合并有膽總管結(jié)石。近年來，隨著臨床微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，我科采取在手術(shù)室由麻醉醫(yī)師協(xié)助全麻監(jiān)護下行無痛內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)+十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)(EST)取石后即刻行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)手術(shù)，取得了較滿意的療效，現(xiàn)將臨床觀察護理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2012年1月，我科收治兩鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石術(shù)后病人45例，男26例，女19例。年齡29～65歲，平均47歲。病人均是MRI檢查證實膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的病人，1例因結(jié)石大致ERCP取石失敗而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)后2例病人出現(xiàn)急性胰腺炎，1例出現(xiàn)急性膽管炎，1例出現(xiàn)膽瘺，1例出現(xiàn)應激性潰瘍出血，1例出現(xiàn)遲發(fā)性出血，均經(jīng)積極有效的保守治療和護理后痊愈出院。

1.2 治療方法 術(shù)前1 d做碘過敏試驗(陽性者給予釓噴葡胺)。術(shù)日進手術(shù)室，全麻成功后，病人取俯臥位，采用十二指腸鏡(我院引進的奧林巴斯電子內(nèi)鏡系統(tǒng)，擁有腹腔鏡和十二指腸鏡兼容的光源和攝像系統(tǒng))予潤滑劑，在X成像系統(tǒng)直視下經(jīng)食管、胃至十二指腸乳頭處行逆行胰膽管造影，經(jīng)內(nèi)鏡Oddis括約肌切開行網(wǎng)籃取石+取石氣囊清掃，根據(jù)病情，必要時放置鼻膽管引流(ENBD)，ERCP+EST手術(shù)成功后，無特殊情況下，即刻行LC。

2 護理

2.1 心理護理 ERCP與LC兩鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石是一種新的治療方法，病人通常對傳統(tǒng)的開腹手術(shù)了解較多，有所心理準備，而對兩鏡聯(lián)合治療了解較少，對手術(shù)的安全性和有效性有所顧慮，導致焦慮、恐懼心理。因此，術(shù)前應向病人及家屬詳細介紹ERCP與LC聯(lián)合治療的方法、手術(shù)的大致過程、術(shù)中配合方法及術(shù)后注意事項等，向病人及家屬列舉同類病人治愈的情況，增強其自信心，積極主動地配合，以取得手術(shù)成功。

2.2 急性胰腺炎的觀察護理 急性胰腺炎是ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥，它的發(fā)病率為1% ～7%[2，3]。臨床癥狀為上腹痛、惡心、嘔吐及血尿淀粉酶升高。因此，術(shù)后應指導病人臥床休息、禁食、禁水，嚴密觀察腹部體征的變化，有無腹膜刺激癥，24 h內(nèi)動態(tài)觀察血、尿淀粉酶的變化。本組有2例病人術(shù)后血淀粉酶升高較多(＞正常值5～6倍)，伴有輕度腹痛，無黃疸發(fā)熱等不適，經(jīng)禁食、禁水、使用抑制胰腺分泌藥物(乙己蘇)靜脈微泵泵入，48～72 h后血淀粉酶恢復正常后給予少量低脂流質(zhì)飲食，經(jīng)保守治療，病人1周后出院。

2.3 出血 常發(fā)生于EST術(shù)后，發(fā)生率為2% ～5%，較大量出血為1.9%，死亡率為0.1%[4]。臨床癥狀為嘔血、黑便、頭昏、心悸，嚴重者血壓下降，甚至休克。術(shù)后指導病人絕對臥床休息，持續(xù)心電監(jiān)護嚴密監(jiān)測生命體征，觀察面色、腹部體征以及大便顏色、性狀、量，如有異常，及時通知醫(yī)師。

2.4 急性膽管炎 也是ERCP后常見并發(fā)癥之一，嚴重者會導致敗血癥，處理不及時，?？晌＜吧Ｒ鸺毙阅懝苎椎淖钪饕蛩厥瞧餍滴廴?、膽管梗阻或引流不暢[5]。臨床癥狀為病人突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸及腹膜刺激征、白細胞增高，術(shù)后密切觀察生命體征及腹部體征，重點觀察有無發(fā)熱情況，及時準確使用抗菌藥物，給予補液、解痙治療，有鼻膽管者應妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、堵塞，確保引流通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量，并做好記錄。嚴密觀察病人的面色、皮膚、鞏膜黃疸消退情況，監(jiān)測白細胞計數(shù)。

2.5 穿孔 目前十二指腸穿孔的報道增多，其發(fā)生率為1%[1]，ERCP術(shù)后十二指腸穿孔診斷和處理及時與否，對預后影響極大。臨床癥狀為上腹痛持續(xù)加重，可向腰背部放射，腹肌緊張，X線透視可見膈下游離氣體，臨床表現(xiàn)為面色蒼白、心率加快、血壓下降等。如病人主訴腰背部酸痛，應高度懷疑是否膽總管穿孔，及時報告醫(yī)師，為及時診斷提供依據(jù)，雖然其臨床發(fā)生率不高，一旦發(fā)生，病情變化快，且來勢兇猛，如未及時發(fā)現(xiàn)或未進行禁食、胃腸減壓、鼻膽管引流以及手術(shù)治療，病人可并發(fā)急性膽汁性腹膜炎，中毒性休克，甚至死亡，本組病人未發(fā)生穿孔。

2.6 膽瘺 膽瘺是LC術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.14%～0.29%[5]，LC 術(shù)后膽瘺多為非主要膽管損傷所致[6]，臨床表現(xiàn)為腹部劇烈疼痛，腹部壓痛、反跳痛、肌緊張，B超示腹部液平面、腹腔內(nèi)積液，有引流管者引流管內(nèi)引流出膽汁樣液體，一旦證實并發(fā)膽瘺，應嚴密觀察并及時采取相應的治療措施，如術(shù)中已留置引流管的病人，應注意觀察術(shù)后引流液的顏色、量、性質(zhì)等，若引流液呈膽汁樣，即可確定為膽瘺，要求絕對臥床3～5 d，保持引流管通暢。

總之，ERCP、EST同期LC治療肝外膽管結(jié)石是我院近兩年新開展的手術(shù)項目，術(shù)后不需放置T管，兩次手術(shù)一次完成，具有創(chuàng)傷小、切口疼痛輕、恢復快等優(yōu)點，既縮短了病人住院時間，減輕病人痛苦，又降低了LC手術(shù)操作難度，且ERCP+EST與LC同期進行，降低了繼發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)生率。但因ERCP、EST須行胰膽管造影及十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)，術(shù)后易并發(fā)胰腺炎、膽管炎、出血、穿孔、膽瘺等并發(fā)癥。因此，加強術(shù)后并發(fā)癥的早期觀察護理，采取積極有效的治療措施，可減輕病人痛苦及經(jīng)濟負擔，免除二次手術(shù)的痛苦，使病人得到最大限度康復。

[1]吳階平，裘法祖主編.黃家駟外科學[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:960－962.

[2]曾瑜蓉，朱愛珍.ERCP和EST術(shù)的配合及護理體會[J].中國傷殘雜志，2010，18(2):10 －110.

[3]趙健君.護理程序在內(nèi)窺鏡檢查中的應用[J].中華護理雜志，1998，33(3):141.

[4]鄧世紅，宋 斌.ERCP術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理[J].中國誤診學雜志，2008，8(5):1150.

[5]朱江帆主編.普通外科內(nèi)鏡手術(shù)學[M].濟南:山東科學技術(shù)出版社，2001:278－280.

[6]范玉琴，粟藍瑩.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理[J].醫(yī)學理論與實踐，2011，24(2):217.