肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)失敗的原因及處理

劉杰,陳英桓,李澤榮

(廣東省新興縣中醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,廣東云浮 527400)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床常見的一種創(chuàng)傷脫位,治療方法多種多樣,效果不一,治療失敗的情況常有發(fā)生。筆者總結(jié)本院1995年 3月至 2010年 12月收治首次手術(shù)治療失敗的肩鎖關(guān)節(jié)脫位 21例,分析失敗原因及應(yīng)該采取的對策,以資同行參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 21例,男 9例,女 12例;年齡 18～65歲。首次手術(shù)本院 13例,外院 8例。脫位程度分型：Ⅰ度脫位：肩鎖韌帶撕裂或者部分?jǐn)嗔?X線片只表現(xiàn)為鎖骨遠(yuǎn)端輕度移位;Ⅱ度脫位：肩鎖韌帶斷裂和喙鎖韌帶牽拉傷。X線片在應(yīng)力位像上,鎖骨外端直徑的一半上撬突出超過肩峰;Ⅲ度脫位：肩鎖和喙鎖韌帶完全斷裂,可以出現(xiàn)鋼琴鍵體征,X線片顯示鎖骨外端完全移位,喙突與鎖骨間距離與對側(cè)相比明顯增大[1]。本組Ⅰ度脫位 5例,Ⅱ度脫位 7例,Ⅲ度脫位 9例。

1.2 首次手術(shù)失敗的原因 a)手術(shù)指證與手術(shù)適應(yīng)證的掌握。2例Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位,因太過于相信保守治療的效果,采用手法復(fù)位按壓成功后,雙“8”字固定肩鎖關(guān)節(jié),出院前復(fù)查 X線片提示肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位可,但是患者出院后,未及時(shí)調(diào)整繃帶及夾板的松緊度并隨診,3周后來復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)仍然脫位,肩鎖部軟組織激化,軟組織填塞,不能復(fù)位,唯再次住院二期手術(shù)。b)未有完全解剖復(fù)位。3例陳舊性脫位,關(guān)節(jié)腔中已經(jīng)長滿肉芽及纖維組織;未完全清除肩鎖關(guān)節(jié)腔中機(jī)化瘢痕組織及損傷關(guān)節(jié)軟骨盤等組織,貿(mào)然復(fù)位,所以未能夠按壓鎖骨遠(yuǎn)端進(jìn)入到原來的位置;可能與術(shù)者缺乏經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。c)術(shù)中缺乏 C型臂的檢查。由于醫(yī)院早期沒有 C型臂在術(shù)中使用以檢測術(shù)中復(fù)位及固定狀況,對解剖復(fù)位缺乏一定的客觀評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),術(shù)者過于主觀武斷判斷已經(jīng)解剖復(fù)位。d)內(nèi)固定材料選擇不當(dāng)。早期由于未能引進(jìn)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的專用鎖骨鉤板系統(tǒng),有 5例患者只用克氏鋼針固定,固定不牢固,活動(dòng)時(shí)容易導(dǎo)致鋼針?biāo)蓜?dòng),鋼針未擰彎尾部,導(dǎo)致移位,刺傷皮膚并引起感染,二次手術(shù),嚴(yán)重的可以刺傷鎖骨下神經(jīng)、血管,甚至損傷肺尖等臟器。e)手術(shù)創(chuàng)傷太大。切口長,暴露損傷太多組織,3例由于解剖不熟悉,無意識的剝離并切斷了斜方韌帶及錐形韌帶,過多剝離骨膜及損傷周圍的組織血運(yùn),術(shù)后不知道及時(shí)修補(bǔ)。f)鎖骨鉤的放置位置不準(zhǔn)確。5例位置偏前放置在肩峰前下位置(肩關(guān)節(jié)內(nèi)),恰好是崗上肌腱(肩袖的重要組成部分)及肱二頭肌腱通過的區(qū)域,造成日后肩關(guān)節(jié)撞擊疼痛及肩周炎,導(dǎo)致外展、上舉受限;g)未修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊及韌帶、未修復(fù)喙鎖韌帶(由錐形韌帶和斜方韌帶組成),太過于相信內(nèi)固定的作用,忽視了對肩鎖關(guān)節(jié)囊及韌帶的修復(fù),尤其是對于陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位。本組就有 3例未及時(shí)修復(fù)肩鎖韌帶和喙鎖韌帶,導(dǎo)致術(shù)后取出內(nèi)固定后出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)陳舊性脫位,需要二期手術(shù)再次處理。

1.3 處理方法 21例中有 16例進(jìn)行再次手術(shù),切口多采用Henry和 Thompson入路。11例進(jìn)行更換內(nèi)固定選用鎖骨鉤鋼板固定、韌帶修復(fù)或者重建(Phemisterfa法),鎖骨鉤放置在肩峰的后緣;3例由于家庭經(jīng)濟(jì)困難,加用 2根克氏針交叉固定,螺釘經(jīng)過鎖骨固定在喙突、韌帶修復(fù)或者重建(Bosworth法);2例用鋼絲經(jīng)過鎖骨捆扎在喙突上固定。16例再次手術(shù)患者術(shù)中均修復(fù)肩鎖及喙鎖韌帶。未做二次手術(shù)的 5例中有 3例患者拒絕在本院繼續(xù)手術(shù),轉(zhuǎn)院,2例未完全復(fù)位患者,繼續(xù)要求保守治療,給以雙“8”字繃帶固定 6周。

2 結(jié) 果

經(jīng)過 6個(gè)月～ 2年隨訪,11例更換內(nèi)固定患者 2～3個(gè)月后拆除鋼板,脫位完全復(fù)位,傷口愈合良好,X線片提示肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位完全在位,術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)良好,無疼痛不適;加用螺釘、鋼絲內(nèi)固定的 5例經(jīng)過術(shù)后 4周的懸吊固定,3～ 4個(gè)月后拆除內(nèi)固定,1例肩鎖關(guān)節(jié)仍然輕度脫位,伴有疼痛感覺,4個(gè)月后疼痛逐漸消失;1例出現(xiàn)肩周炎,旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限明顯,疼痛時(shí)間較長,但經(jīng)過術(shù)后康復(fù)理療,推拿按摩,6個(gè)月后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)可,疼痛逐漸消失。

3 討 論

肩鎖關(guān)節(jié)主要是由關(guān)節(jié)囊及由此增厚的肩鎖韌帶包裹,是穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)的重要組織,而懸吊韌帶-喙鎖韌帶是防止肩鎖脫位的重要組成部分[2]。陳舊性關(guān)節(jié)脫位(超過 3周)或者因失治或者誤治的肩鎖關(guān)節(jié)脫位,治療上存在一定難度,但是如果要防止首次手術(shù)失敗,必須要根據(jù)不同原因采取相應(yīng)的對策。

3.1 嚴(yán)格把握手術(shù)指證 正確處理好手術(shù)與非手術(shù)的關(guān)系,認(rèn)清手術(shù)并發(fā)癥的危害性,摒棄“唯手術(shù)論”的觀點(diǎn),Ⅰ度脫位一般采用非手術(shù)治療,Ⅲ度脫位是手術(shù)治療的絕對指證,因?yàn)榧珂i關(guān)節(jié)完全脫位后,喙鎖韌帶斷裂使肩關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定的維持力;肩峰受上肢重力下移,鎖骨受胸鎖乳突肌、頸闊肌及斜方肌的牽拉而向上移位,手法復(fù)位雖然容易,但是復(fù)位后肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依然很差,所以采用一般手法復(fù)位及外固定治療不能獲得滿意效果,為此均采用切開復(fù)位內(nèi)固定并修補(bǔ)或者重建韌帶,手術(shù)治療目的是達(dá)到肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位及確實(shí)固定 ,并維持其位置[3]?？傊?對于Ⅱ～Ⅲ度脫位,為防止醫(yī)療差錯(cuò)事故,建議手術(shù)治療,術(shù)前拍攝雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)應(yīng)力位片,明確脫位類型,決定治療方式。

3.2 堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定選擇 由于鎖骨鉤板具有撬杠的原理,利用肩峰本身的支點(diǎn),是專門為肩鎖關(guān)節(jié)脫位定制的,在國外已經(jīng)應(yīng)用十幾年,近千例的手術(shù)病例證明獲得良好的療效[3]。由于鈦合金的鎖骨鉤板價(jià)格稍貴,是鋼針、螺釘?shù)葍?nèi)固定至今存在的一個(gè)原因,筆者建議經(jīng)濟(jì)許可時(shí)盡量選擇鎖骨鉤鋼板。

3.3 手術(shù)技巧 鋼針內(nèi)固定時(shí),注意鋼針不要穿出鎖骨下緣,更不要刺傷鎖骨下神經(jīng)及血管,并且將鋼針尾部擰彎埋在皮下;鋼板內(nèi)固定時(shí),注意將鎖骨鉤鉤在肩峰后下緣,不要將鉤鉤在肩峰前側(cè)的肩關(guān)節(jié)內(nèi)損傷崗上肌(肩袖)及肱二頭肌腱長頭等,注意鎖骨下肌下面就是鎖骨下血管神經(jīng)等非常重要的組織,不能損傷;精確的修補(bǔ)喙鎖韌帶(外側(cè)是斜方韌帶,內(nèi)側(cè)是錐狀韌帶)。

3.4 韌帶修復(fù)問題 在內(nèi)固定的同時(shí)修復(fù)韌帶是手術(shù)成敗的的重要因素。完全脫位時(shí)喙鎖韌帶完全斷裂,修補(bǔ)喙鎖韌帶是完全必要的,因?yàn)閼业蹴g帶-喙鎖韌帶是防止肩鎖脫位的重要組成部分,不重視術(shù)中修復(fù)斷裂的喙鎖韌帶是違背肩鎖關(guān)節(jié)脫位的創(chuàng)傷發(fā)病機(jī)理的,Henrry法提出用闊筋膜成形肌腱環(huán)繞喙突及鎖骨之間,重建喙鎖韌帶取得較好效果,為臨床提供了思路。

3.5 重視術(shù)后處理 采用中西結(jié)合、動(dòng)靜結(jié)合的方式進(jìn)行處理,減少手術(shù)并發(fā)癥,如術(shù)后第 3日進(jìn)行肌肉鍛煉,局部中頻脈沖,紅外線理療,2周拆線后,中藥外洗,熏蒸理療,肩關(guān)節(jié)推拿按摩。10周左右可取出內(nèi)固定物,加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,方法也同上,效果顯著。為預(yù)防肩周炎及術(shù)后疼痛等并發(fā)癥、最大限度恢復(fù)肢體功能創(chuàng)造良好條件。

總之,首次手術(shù)不成功的原因是多種多樣的,所以術(shù)后的對策要綜合分析,才能行之有效。

[1] Muller M E.骨科內(nèi)固定 [M].第 3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1995：302.

[2] 楊志明.骨科常用手術(shù)技巧[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2006：158.

[3] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué) [M].第 3版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2005：411.