楊鑒冰 陳 梅 劉 霞 孫 康 陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科（咸陽712000）

崩漏是指經(jīng)血非時暴下不止或淋漓不盡。本病多發(fā)生在女性月經(jīng)初潮后和絕經(jīng)前的一段時間，即青春期和絕經(jīng)前期。而青春期少女之經(jīng)漏，在臨床并非少見，本屬婦科崩漏之疾，因發(fā)病不如崩證出血量多勢急，故往往延誤診治。

1 青春期經(jīng)漏病因病機(jī) 青春期少女月經(jīng)初潮不久，正處于腎精未實，腎氣未充，腎－天癸－沖任－胞宮生殖軸的功能尚不穩(wěn)定，易外感邪氣、內(nèi)傷七情、生活失度、環(huán)境改變及體質(zhì)等因素影響，導(dǎo)致子宮蓄溢失常，沖任失守而發(fā)生月經(jīng)紊亂，漏下不止。

究其發(fā)病原因，其一：多見于用腦過度，腎精暗耗。青春期少女正值初、高中學(xué)習(xí)，課程緊張，尤其于期中、期末考試之前，集中思考記憶用腦，而使腎精耗傷，陰血不足，封藏失司發(fā)生經(jīng)漏；其二：初潮不久之少女，腎氣尚未完全成熟，若此時過勞或體力活動劇烈，則會復(fù)損腎氣，陰精亦傷，沖任不固而出現(xiàn)月經(jīng)漏下淋漓；其三：幼年多病，素體陰虛，加之又嗜食辛辣燥熱之品，更易灼血傷陰，陰虛水虧，虛火內(nèi)熾，擾動血海而經(jīng)水淋漓不止；其四：恰逢經(jīng)行前后或經(jīng)期，突遭寒濕侵襲，以致發(fā)熱，或感濕熱之邪，熱病傷陰，腎水虧損，水虧火旺，虛火傷及陰絡(luò)而漏下不盡［1］?；蛞蚰I精不充，陰血虧損，久而腎的開闔失常，以致經(jīng)來無期，量少，色深紅或鮮紅，淋漓月余不凈?？梢娗啻浩谏倥?jīng)漏發(fā)病在腎虛，而陰虛精虧是其主要病機(jī)，故治法應(yīng)注重補(bǔ)腎氣，滋腎陰，調(diào)沖任為主，使腎氣旺盛，腎精充實，陰平陽秘，月經(jīng)自調(diào)。

2 分期調(diào)周法治療 治療青春期經(jīng)漏患者，采用辨證與辨病相結(jié)合，辨證除注意血量、血色、血質(zhì)的變化外，還結(jié)合出血久暫及年齡的不同辨其寒熱虛實［2］，同時根據(jù)基礎(chǔ)體溫（BBT）的監(jiān)測、性激素檢測、B超檢查子宮內(nèi)膜厚薄，依據(jù)月經(jīng)的周期性及子宮藏瀉規(guī)律和子宮內(nèi)膜消長的變化，采用中西醫(yī)結(jié)合分期調(diào)周法，使腎－天癸－沖任－胞宮生殖軸的功能健全，促進(jìn)卵巢功能達(dá)到排卵而恢復(fù)月經(jīng)周期。

2.1 出血期塞流澄源并舉 證見經(jīng)行淋漓，時有時無，持續(xù)一、二十日不凈，血色暗紅，質(zhì)粘稠。可伴見頭暈耳鳴，手心灼熱，雙目困澀，口干而不欲飲，或伴小腹疼痛不舒，脈虛細(xì)略數(shù)。性激素檢測往往提示雌激素水平低；B超提示：子宮內(nèi)膜厚度7～8mm。本著“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，順應(yīng)子宮藏泄與腎陰陽消長轉(zhuǎn)化規(guī)律。若出血超過20天以上，西藥：安宮黃體酮口服，2mg／片，10mg／d，連服5d～7d；中藥：兩地湯加鹿角膠、女貞子、旱蓮草、烏賊骨等滋腎固沖止血，一般用藥2～3d血可止。

2.2 血止調(diào)周復(fù)舊治療 血止1周左右又可出現(xiàn)撤藥性出血，即新的月經(jīng)周期開始，此時將整個月經(jīng)周期分四期：月經(jīng)期、卵泡期、排卵期及黃體期進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合調(diào)周復(fù)舊法治療。

2.2.1 月經(jīng)期：以滋腎縮宮祛瘀生新為治法，使行經(jīng)期縮短在7d以內(nèi)達(dá)正常經(jīng)期。采用滋腎縮宮調(diào)經(jīng)湯：旱蓮草、茯苓、焦杜仲、貫眾各15g，黨參、女貞子各12g，生地炭、白芍、阿膠（烊化）、炒當(dāng)歸、枳殼各10g，川芎9g，炙甘草6g。服用5劑，同時于月經(jīng)來潮第5d服倍美力（結(jié)合性雌激素）0.625mg／d，連用22d。

2.2.2 卵泡期：月經(jīng)干凈后順應(yīng)子宮以藏精氣為特點，以補(bǔ)腎養(yǎng)血育宮為法，用滋腎促卵泡湯治療：山藥、茯苓各15g，當(dāng)歸、生熟地各12g，白芍、玄參、山萸肉、枸杞、制首烏、紫石英各10g，菟絲子20g，砂仁（后下）9g。達(dá)到補(bǔ)腎養(yǎng)血益沖任而促進(jìn)卵巢功能使子宮內(nèi)膜生長，進(jìn)而卵泡發(fā)育。服用7～10劑。

2.2.3 排卵期：服用倍美力的10～15d，順應(yīng)腎陰陽消長轉(zhuǎn)化規(guī)律，陰盛及陽，給以補(bǔ)腎疏肝促排卵湯：黃芪、山藥、冰球子各15g，赤芍、黨參、熟地各12g，山萸肉、茯苓、當(dāng)歸、皂刺各10g，香附、柴胡各9g。起到助陰轉(zhuǎn)陽、理氣活血促排卵的作用。服3～5劑。

2.2.4 黃體期：服倍美力第18d起或測BBT較月經(jīng)前半周期出現(xiàn)升高相，順應(yīng)子宮藏精血促長養(yǎng)而內(nèi)膜呈分泌期改變，宜益腎溫陽促黃體湯：仙茅、仙靈脾、生杜仲、茺蔚子、茯苓、山藥各15g，熟地、白芍各12g，山萸肉、枸杞、肉蓯蓉、當(dāng)歸各10g。服7劑，以達(dá)溫腎助陽維持黃體成熟。并開始加服黃體酮片10mg／d，共5d。

通過以上四個階段的調(diào)治，使腎精充實，腎氣旺盛，氣血調(diào)和，腎－天癸－沖任－胞宮生殖軸的功能健全，陰陽轉(zhuǎn)化自如，月經(jīng)周期回復(fù)，經(jīng)候如常，崩漏徹底治愈。

3 典型病例 張某，女，15歲，學(xué)生。2009年7月20日初診，以“月經(jīng)淋漓不斷18d”之主訴就診。患者13歲月經(jīng)初潮，1年后周期建立，27～30d一至，經(jīng)行5d凈，量偏少。1月前因中考學(xué)習(xí)緊張，夜休不規(guī)律，月經(jīng)于7月3日來潮后淋漓至今18d不凈，量不多，血色深紅，質(zhì)稠，伴頭暈耳鳴，面色晦暗，全身乏力，腰困膝軟，二便尚調(diào)，舌紅苔少，脈沉細(xì)略數(shù)。查性激素：促卵泡激素（FSH）：6.21mIu／mL，促黃體激素（LH）：1.98mIu／mL，催乳素（PRL）：11.83ng／mL，雌二醇（E2）：30.21pg／mL，孕酮（P）：＜0.1ng／mL，睪酮（T）：6.42ng／dL。診斷：崩漏；證屬：腎虛精虧，沖任不固；治以滋腎養(yǎng)陰，固沖止血，方用兩地湯化裁。處方：旱蓮草20g，生地炭、女貞子、焦杜仲、棕櫚炭各12g，焦三仙、烏賊骨、地榆炭各15g，地骨皮、白芍、阿膠（烊）、枳殼各10g，炙草6g。7劑，水煎內(nèi)服，1劑／d；安宮黃體酮片10mg／d，連服7d停。1周后其母告知服上藥后出血已止，腰已不困。囑其女測BBT，并加強(qiáng)營養(yǎng)；同時交代患者母親，血止1周左右月經(jīng)會來潮，要按時就診治療。

8月9日二診，述經(jīng)行第5d，色紅無血塊，量中，腰不困，自感全身乏力，兩顴潮紅，口干不欲飲，納少，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑。恐其女經(jīng)期延長不凈，要求繼用藥，處方：滋腎縮宮調(diào)經(jīng)湯加地骨皮15g，黃芪15g，地榆炭15g，7劑。并囑服倍美力0.625mg／d，連服22d停。8月16日三診：服上方2劑月經(jīng)凈，食納夜休均尚可，唯雙手心發(fā)熱，大便稍干，舌尖紅苔白，脈細(xì)弦，予以滋腎促卵泡湯去紫石英，加生白術(shù)30g治療，7劑。8月26日四診：月經(jīng)周期第19d，測BBT自周期17d上升，在36.8℃～37.0℃，已維持3d高相，余無不適，食納可，大便仍稍干，舌淡紅，苔白，脈弦細(xì)。予以補(bǔ)腎溫陽促黃體湯加生白術(shù)30g，火麻仁30g。7劑。7月31日五診：月經(jīng)周期第26d，測BBT高相維持10d，稍乳脹，余無不適，食納可，二便調(diào)，舌尖紅，苔薄白，脈弦細(xì)。予以滋腎逍遙調(diào)經(jīng)湯：茯苓、橘核、赤芍各12g，熟地、枸杞、當(dāng)歸、青皮、桃仁、紅花各10g，焦楂15g，柴胡、川芎各9g，炙草6g。7劑。此后隨癥加減調(diào)周治療3月，停藥后月經(jīng)恢復(fù)正常。半年后電話聯(lián)系，其母告知，月經(jīng)一直正常。

4 討 論 青春期少女經(jīng)漏雖屬崩漏之疾，但在發(fā)病機(jī)理上應(yīng)注意崩和漏的區(qū)別：其崩者多見于腎之陽氣不足，封藏失固而致，或脾氣虛，氣不攝血，以致中氣下陷；而漏下淋漓不凈在青春期少女中表現(xiàn)偏多［3］，主要在于腎的陰精虧損，故治法應(yīng)注重滋腎養(yǎng)陰，壯水固沖，以傅青主“兩地湯”為主化裁［4］。此外，經(jīng)漏治療不僅是止血，更重要的是血止后調(diào)周復(fù)舊恢復(fù)月經(jīng)的正常周期、經(jīng)期和經(jīng)量，這才達(dá)到治療目的。調(diào)周時要順應(yīng)子宮“藏瀉”和腎陰陽消長轉(zhuǎn)化的規(guī)律，分時、分期辨證施治，以使腎精充實，陰平陽秘，月經(jīng)自調(diào)［5］。雖然少女經(jīng)漏出現(xiàn)多為血熱證，但其乃虛火也，因而用藥上應(yīng)慎用苦寒之品泄火，若用之常可損傷胃氣，導(dǎo)致脾胃氣虛，加重病情，引發(fā)成崩，故臨證應(yīng)緊扣病機(jī)選方用藥方能收到良好效果。

［1］楊鑒冰.兩地湯加減治療青春期少女經(jīng)漏的體會［J］.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1997，20（3）：22－23.

［2］常小麗.楊鑒冰教授治療崩漏經(jīng)驗簡介［J］.現(xiàn)代中醫(yī)藥，2003，23（3）：12－13.

［3］楊鑒冰.崩漏辨證施治匯要［J］.陜西中醫(yī)函授，2002，（1）：4－5.

［4］許青芳.兩地湯加味治療青春期崩漏47例［J］.陜西中醫(yī)，2003，24（5）：393－394.

［5］趙素蕊.分期調(diào)經(jīng)法治療青春期崩漏50例［J］.國醫(yī)論壇，2001，16（6）：16－17.