劉 蕓，黃高貴，石 浩，張 雁，楊艷麗，鄭麗華，李揚方，高 虹

嬰兒期腦部影像學(xué)正常的早產(chǎn)低體質(zhì)量兒腦神經(jīng)發(fā)育狀況的隨訪研究

劉 蕓，黃高貴，石 浩，張 雁，楊艷麗，鄭麗華，李揚方，高 虹

目的 探討嬰兒期腦部影像學(xué)正常的早產(chǎn)低體質(zhì)量兒腦神經(jīng)發(fā)育狀況。方法 對103例嬰兒期腦部影像學(xué)正常的早產(chǎn)低體質(zhì)量兒進行腦神經(jīng)發(fā)育狀況早期隨訪 (6、12、18個月)。結(jié)果 103例早產(chǎn)低體質(zhì)量兒6個月隨訪時臨床觀察、格塞爾發(fā)展量表 (GDS)測評、顱腦B超異常率為26.2%、20.4%和7.8%;12個月隨訪時臨床觀察、GDS測評和顱腦CT異常率為14.6%、12.6%和8.7%;18個月隨訪時臨床觀察、GDS測評和顱腦CT異常率為9.7%、9.7%和7.8%。18個月時低體質(zhì)量組臨床觀察異常率高于高體質(zhì)量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.031)。結(jié)論 部分嬰兒期未發(fā)現(xiàn)腦部影像學(xué)異常的早產(chǎn)低體質(zhì)量兒腦神經(jīng)發(fā)育存在異常，重者發(fā)展成腦癱或精神發(fā)育遲滯，需進行隨訪觀察，以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早康復(fù)。

嬰兒，早產(chǎn);嬰兒，出生時低體重;隨訪研究

近年來我國圍生醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，高危兒存活率明顯提高，但如何提高高危兒童的生存質(zhì)量，已成為醫(yī)學(xué)面臨的難題。妊娠期感染、服用內(nèi)固醇激素、多胎等妊娠及圍生期因素影響嬰兒的神經(jīng)發(fā)育，特別是與腦癱和神經(jīng)發(fā)育遲緩等癥狀關(guān)系密切［1］，患兒多伴有不同程度的顱腦B超、CT檢查的異常，提示未來該患兒極有可能出現(xiàn)腦神經(jīng)發(fā)育的異常，然而臨床及相關(guān)文獻報道常發(fā)現(xiàn)一類患兒嬰兒期腦部影像“正?！薄⑸窠?jīng)心理學(xué)評估和神經(jīng)發(fā)育檢查未發(fā)現(xiàn)異常，但逐漸出現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育障礙的情況［2－3］，其神經(jīng)發(fā)育與問題發(fā)生的規(guī)律如何，目前國內(nèi)未見系統(tǒng)研究，本研究采用前瞻性早期隨訪及影像學(xué)評估方法，通過對早產(chǎn)低體質(zhì)量兒進行隨訪，以期為早期開展早產(chǎn)低體質(zhì)量嬰兒腦神經(jīng)發(fā)育異常的預(yù)防和康復(fù)工作提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 入選標準 (1)出生的體質(zhì)量＜2.5 kg，孕周＜37周;(2)就診時能提供在出生后0～3個月接受過顱腦B超和CT檢查結(jié)果“正?！?(3)格塞爾發(fā)展量表 (gesell development schedules，GDS)測評發(fā)育商數(shù) (DQ)≥86分;(4)神經(jīng)發(fā)育檢查未發(fā)現(xiàn)異常;(5)排外先天性疾病。

1.2 臨床資料 2004年4月—2008年4月昆明市兒童醫(yī)院高危兒隨訪?？频幕純? 215例，以就診順序篩查出符合入選標準的116例，失訪13例，失訪率18.3%，失訪原因:認為患兒健康沒有必要再隨訪的5例，無法聯(lián)系的4例，不愿再行顱腦CT檢查的3例，變更居住地而不方便隨訪的1例。完成隨訪103例，其中男66例，女37例，患兒就診時年齡1.7～3.0個月，平均 (1.67±0.38)個月〔糾正后月齡 (1.13±0.57)個月〕;生出時孕周28～36周，平均 (33.67±2.03)周;體質(zhì)量1.40～2.47 kg，平均 (2.02±0.31)kg。

1.3 方法

1.3.1 隨訪說明 對符合入選標準者家長進行《早產(chǎn)低體質(zhì)量兒的發(fā)育狀況的隨訪告知書》說明，以爭取得到家長的配合，主要內(nèi)容包括早產(chǎn)低體質(zhì)量兒隨訪的目標、意義、內(nèi)容、時間、大致費用、聯(lián)系電話等。

1.3.2 隨訪時間 6個月、12個月和18個月 (糾正月齡達40周后計)。

1.3.3 隨訪內(nèi)容 (1)詳細了解其神經(jīng)心理發(fā)育水平 (向家長或照顧者了解其運動、視聽覺、情感、語言、與周圍人交往能力等)和體格檢查 (重點神經(jīng)系統(tǒng)檢查:肌張力、姿勢、神經(jīng)反射等);(2)GDS測評;(3)6個月內(nèi)行顱腦B超檢查1次;(4)12個月內(nèi)行顱腦CT檢查1次，對顱腦CT或顱腦B超異常者18個月時行顱腦CT復(fù)查。

1.3.4 異常結(jié)果處理 發(fā)現(xiàn)異常者行進一步檢查、診斷，建議家長接受綜合康復(fù)治療。

1.4 陽性結(jié)果判斷標準 (1)臨床觀察陽性:小兒神經(jīng)心理發(fā)育水平 (運動、視聽覺、情感、語言、與周圍人交往能力等)異常，經(jīng)體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查 (肌張力、姿勢、神經(jīng)反射等)陽性;(2)GDS測評:DQ＜75分為異常;(3)顱腦B超或CT:符合影像學(xué)“異?！痹u估標準［4－5］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用 (±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 103例早產(chǎn)低體質(zhì)量兒6個月時臨床觀察發(fā)現(xiàn)異常27例 (26.2%)，其中運動發(fā)育遲緩27例，伴肌張力異常15例，反射異常10例;12個月時臨床觀察發(fā)現(xiàn)異常15例 (14.6%)，其中運動發(fā)育遲緩15例，伴肌張力異常10例，反射異常10例;18個月時臨床觀察發(fā)現(xiàn)異常10例 (9.7%)，均有運動發(fā)育遲緩、肌張力和反射異常，其中，腦癱 (CP)7例 (6.8%)，精神發(fā)育遲滯 (MR)3例 (2.9%)。

6個月時GDS測試異常21例 (20.4%);12個月時GDS測試異常13例 (12.6%);18個月時GDS測試異常10例(9.7%)。

6個月時顱腦B超檢查異常8例 (7.8%)，表現(xiàn)為雙側(cè)側(cè)腦室旁腦室質(zhì)回聲增強5例，蛛網(wǎng)膜下腔少量出血2例，腦白質(zhì)發(fā)育異常1例;12個月時顱腦CT檢查異常9例 (8.7%)，表現(xiàn)為雙側(cè)側(cè)腦室擴大5例，腦外間隙增寬2例，腦白質(zhì)范圍減少2例;18個月時顱腦CT復(fù)查異常8例 (7.8%)，表現(xiàn)為雙側(cè)側(cè)腦室擴大5例，腦白質(zhì)范圍減少2例，腦外間隙增寬1例。

2.2 臨床觀察異常與性別、孕齡和出生時體質(zhì)量的關(guān)系 臨床觀察陽性結(jié)果 (18個月時)與性別 (X1)、孕齡 (X2)和出生體質(zhì)量 (X3)進行多元回歸，回歸方程為:Y=－0.1857+0.0398X1+0.0240X2－0.2727X3。回歸分析發(fā)現(xiàn):出生體質(zhì)量與臨床觀察異常有關(guān) (P=0.004)，進一步分析臨床觀察異常與出生時體質(zhì)量之間的關(guān)系，采用極端分組法比較，平均體質(zhì)量 (2.34±0.05)kg為高體質(zhì)量組 (28例)，平均體質(zhì)量(1.60±0.12)kg為低體質(zhì)量組 (28例)，18個月時低體質(zhì)量組臨床觀察異常率高于高體質(zhì)量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.031，見表1)。

3 討論

早產(chǎn)低體質(zhì)量兒出生后，醫(yī)生和家長最為關(guān)心其生長發(fā)育是否正常，若嬰兒期腦部影像正常和神經(jīng)心理學(xué)評估和神經(jīng)發(fā)育檢查未發(fā)現(xiàn)異常，許多家長和醫(yī)生不再重視其生長發(fā)育狀況隨訪。本研究結(jié)果顯示，在6個月、12個月和18個月隨訪時均存在臨床觀察異常，明確存在腦神經(jīng)發(fā)育障礙，故早產(chǎn)低體質(zhì)量兒無論腦部影像正常與否均應(yīng)列為高危兒重點隨訪對象，以免延誤患兒的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示，腦癱發(fā)生率為6.8%，Abbor等［3］對1 473例新生兒期顱腦B超正常的極低體質(zhì)量兒在出生后18～22個月進行體檢，使用心理發(fā)育目錄 (mental development index，MDI)對其神經(jīng)發(fā)育狀況進行了評估，其中腦癱發(fā)生率為9.4%;MDI評分＜70分占25.3%;同時有腦癱和MDI評分＜70分者占29.2%。說明在這類新生兒期腦部影像表現(xiàn)正常的早產(chǎn)低體質(zhì)量兒中，腦神經(jīng)發(fā)育障礙具有比正常體質(zhì)量嬰兒較高的發(fā)生率，本研究腦癱發(fā)生率不高，估計是由于樣本不同，本研究極低出生體質(zhì)量兒 (VLBW)3例，其余均≥1.50 kg。

在隨訪方法上，不同時段的結(jié)果均顯示臨床觀察 (神經(jīng)心理學(xué)評估與神經(jīng)發(fā)育檢查)是早期發(fā)現(xiàn)異常的主要方法，影像檢查中，顱腦CT優(yōu)于顱腦B超，這與后者存在視窗問題和盲區(qū)有關(guān)，但其檢查為無創(chuàng)、方便和經(jīng)濟的特點，在受檢查囟門未閉合時，作為篩查手段是可行的，具有臨床輔助價值，可作為常規(guī)隨訪檢查手段?？傊?，以臨床觀察 (神經(jīng)心理學(xué)評估與神經(jīng)發(fā)育檢查)為重點，結(jié)合影像學(xué)檢查的綜合方案是一種早期、客觀、敏感的腦神經(jīng)發(fā)育狀況評價方法。

本研究不足之處是在對早產(chǎn)低體質(zhì)量兒隨訪發(fā)現(xiàn)異常后，即進行及早干預(yù)，可能會影響腦癱或精神發(fā)育遲滯的自然發(fā)生率的真實性。

表1 低、高體質(zhì)量組早產(chǎn)低體質(zhì)量兒的臨床觀察及影像結(jié)果比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of positive clinical observation and imaging results between low and high body mass groups of underweight premature children

1 王太梅，李徐玲，楊亞麗，等.腦癱流行病學(xué)研究進展 ［C］.第四屆全國兒童康復(fù)、第十一屆全國小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會議暨國際學(xué)術(shù)交流會議論文集，2010－06－17.

2 Hayakawa M，Okumura A，Hayakawa F，et al.Nutritional state and growth and functional maturation of the brain in extremely low birth weight infants［J］.Pediatrics，2003，111:991 －995.

3 Abbot RL，Michael O'Shea，Shankaran S，et al.Adverse nerodevelopmental outcomes among extremely low birth weight infants with a normal head ultrasound:prevalence and antecedents ［J］.Pediatrics，2005，115(3):673－680.

4 夏焙.實用胎兒與小兒超聲影像［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:129.

5 朱杰明.兒童CT診斷學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003:21.

Follow－up Research on Cranial Nerve Growth of Underweight Premature Babies with Normal Imaging Results

LIU Yun，HUANG Gao － gui，SHI Hao，et al.Department of Rehabilitation Medicine，the Children's Hospital of Kunming，Kunming 650034，China

ObjectiveTo investigate the growth of cranial nerve of underweight premature babies with normal imaging results.Methods Early follow －up(6 months，12 months，and 18 months)was carried out among 103 underweight premature babies with normal imaging results to investigate the growth of cranial nerve.ResultsThe abnormality rates of clinical observation，Gesell Development scale(GDS)evaluation，and ultrasound imaging were 26.2%，20.4%，and 7.8%at 6－monthold，14.6%，12.6%，and 8.7%at 12－month－old，and 9.7%，9.7%，and 7.8%at 18－month－old.The abnormality rates in the underweight group were significantly higher than that in higher－weight group at the 18－month－old(P=0.031).ConclusionSome underweight premature babies with normal imaging may experience abnormal cranial nerve growth，which can develop into cerebral palsy or mental retardation in some severer cases.They should be closely followed up to ensure early detection and prompt treatment.

Infant，premature;Infant，low birth weight;Follow － up studies

R 722.6

A

1007－9572(2012)01－0158－02

昆明市科技項目 (06S115142－4號)

650034云南省昆明市兒童醫(yī)院康復(fù)兒?？?/p>

2011－07－12;

2011－12－19)

(本文編輯:陳素芳)