王 廷，張 華，周 潔，李圣青，丁 杰，尚福軍，王 嶺

(第四軍醫(yī)大學(xué):A.第一附屬醫(yī)院血管內(nèi)分泌外科;B.第一附屬醫(yī)院內(nèi)科學(xué)教研室，陜西西安 710032;C.第二附屬醫(yī)院，陜西西安 710038)

物理診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)課教學(xué)模式的改革探討

王 廷A，張 華B，周 潔B，李圣青B，丁 杰B，尚福軍C，王 嶺A

(第四軍醫(yī)大學(xué):A.第一附屬醫(yī)院血管內(nèi)分泌外科;B.第一附屬醫(yī)院內(nèi)科學(xué)教研室，陜西西安 710032;C.第二附屬醫(yī)院，陜西西安 710038)

探討了物理診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)課的傳統(tǒng)教學(xué)模式及其缺點(diǎn)，提出和實(shí)施了該課程改革方案:采用“預(yù)習(xí)-互動(dòng)示范-糾正”模式改進(jìn)實(shí)訓(xùn)課中體格檢查課程;采用PBL模式改進(jìn)實(shí)訓(xùn)課程中病房教學(xué)課程，也對(duì)在該課程中實(shí)施的改革方案的效果及相關(guān)問題進(jìn)行探討，以期提高該課程的教學(xué)效果，為培養(yǎng)創(chuàng)新型的醫(yī)學(xué)人才做出貢獻(xiàn)。

物理診斷學(xué);實(shí)訓(xùn)課;教學(xué)模式

教學(xué)模式是開展教學(xué)活動(dòng)的一整套方法論體系，其實(shí)質(zhì)是在一定教學(xué)思想或教學(xué)理論指導(dǎo)下建立起來的較為穩(wěn)定的教學(xué)活動(dòng)框架和活動(dòng)程序。教學(xué)模式不僅是對(duì)于教學(xué)活動(dòng)中教學(xué)方法的選擇與實(shí)施，而且對(duì)于課程計(jì)劃與教學(xué)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，都會(huì)提供有實(shí)際意義的啟示［1］。物理診斷學(xué)是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能對(duì)疾病進(jìn)行診斷的一門學(xué)科，是從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)到臨床醫(yī)學(xué)的橋梁課，也是臨床各專業(yè)的基礎(chǔ)課程。而物理診斷學(xué)中的實(shí)訓(xùn)課是獲得臨床基本技能的主要途徑，這些技能作為臨床醫(yī)生是終生受益的。在物理診斷學(xué)的實(shí)訓(xùn)課授課模式中，“示范-模仿”模式是目前最常用的教學(xué)模式，但在教學(xué)中其存在一定弊端。為了增加學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，提高授課質(zhì)量，作者對(duì)物理診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)課教學(xué)模式提出改進(jìn)并進(jìn)行了實(shí)踐，收到了良好效果。

1 物理診斷實(shí)訓(xùn)課的傳統(tǒng)教學(xué)模式及其缺點(diǎn)

物診實(shí)訓(xùn)課教學(xué)最常用的的教學(xué)模式是“示范-模仿”教學(xué)模式，其操作程序是指教員首先向?qū)W員闡明臨床技能并說明完成技能的操作原理和程序，同時(shí)向?qū)W員演示示范動(dòng)作;然后學(xué)員互相練習(xí)，教員親臨指導(dǎo)學(xué)習(xí)練習(xí)，邊練習(xí)邊指導(dǎo)。最后督促學(xué)員自主練習(xí)，使技能、動(dòng)作更加熟練。多年來我國(guó)醫(yī)學(xué)教育一直采用這種教學(xué)模式，在醫(yī)學(xué)生的技能培養(yǎng)方面發(fā)揮了重要的作用。

但是，近年來隨著醫(yī)學(xué)教學(xué)目標(biāo)及要求的提高，這種傳統(tǒng)模式逐漸被發(fā)現(xiàn)有一些缺點(diǎn)和弊端，漸漸不能完全適應(yīng)新的教學(xué)形勢(shì)的要求，具體表現(xiàn)如下。

學(xué)員的主觀能動(dòng)性差。傳統(tǒng)的“示范-模仿”教學(xué)模式基于先教后學(xué)的基本教學(xué)理念，教-學(xué)分開。在教員授課過程中學(xué)員參與性差，學(xué)習(xí)時(shí)被動(dòng)接受，缺乏熱情。從而造成示范過程中課堂氛圍沉悶，學(xué)員積極性差。而且由于課前沒有充分預(yù)習(xí)，學(xué)員對(duì)教員流暢的示范動(dòng)作印象也不深刻，造成在學(xué)員互相練習(xí)階段遺忘掉部分動(dòng)作或動(dòng)作錯(cuò)誤，從而導(dǎo)致無法完成教學(xué)目標(biāo)。

教員教學(xué)針對(duì)性差。教員問診及體格檢查的技巧和手法熟練，示范過程中動(dòng)作流暢，但由于教和學(xué)以先后順序進(jìn)行，教員對(duì)學(xué)員容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤不了解，因此在教學(xué)和示范過程中往往忽視了初學(xué)者容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤，針對(duì)性差。示范的過程很快，學(xué)員難以完全掌握和記清整個(gè)過程。而且在學(xué)員互相練習(xí)時(shí)，教員在指導(dǎo)過程中也缺乏針對(duì)性，又沒有充分的時(shí)間逐一糾正每個(gè)學(xué)員的動(dòng)作，必然會(huì)影響教學(xué)效果。

教學(xué)過程缺乏互動(dòng)性。如前所述，由于學(xué)員沒有課前充分預(yù)習(xí)，學(xué)員不僅不會(huì)主動(dòng)參與到教員教的過程中，而且對(duì)教員的互動(dòng)性提問也會(huì)缺乏反應(yīng)，導(dǎo)致課堂缺乏互動(dòng)氣氛，也會(huì)影響教員的上課情緒。除了在示范階段缺乏互動(dòng)外，在學(xué)員互相練習(xí)的重要階段，由于學(xué)員對(duì)動(dòng)作要領(lǐng)沒有深刻的理解認(rèn)識(shí)，只是簡(jiǎn)單的模仿教員的動(dòng)作，也不會(huì)產(chǎn)生互教互學(xué)的良好互動(dòng)氛圍。

2 物理診斷學(xué)教學(xué)模式改革及具體實(shí)施方案

2.1 采用“預(yù)習(xí)-互動(dòng)示范-糾正”模式改進(jìn)實(shí)訓(xùn)課中體格檢查課程

經(jīng)過多年的教學(xué)實(shí)踐，作者聯(lián)合該校唐都醫(yī)院相關(guān)教師對(duì)實(shí)訓(xùn)課中體格檢查課程的原有教學(xué)模式——“示范－模仿”模式進(jìn)行了改革，逐步的開展了“預(yù)習(xí)-互動(dòng)示范-糾正”的教學(xué)模式，取得了良好的教學(xué)效果。

其具體做法如下:每次體格檢查實(shí)訓(xùn)課前2天給學(xué)員布置預(yù)習(xí)內(nèi)容，給學(xué)員下發(fā)本次查體的標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作視頻，并告訴學(xué)員正式上課時(shí)將隨機(jī)選取2－3名學(xué)員作為“教員”示范本次體格檢查的動(dòng)作要領(lǐng)。上課時(shí)，讓學(xué)員主動(dòng)報(bào)名進(jìn)行動(dòng)作示范，教員和其他學(xué)員進(jìn)行糾正和評(píng)價(jià)。教員根據(jù)具體情況進(jìn)行指導(dǎo)和把握，既保持互動(dòng)氣氛，又要適時(shí)終止討論，掌握課程進(jìn)度。通過學(xué)生的示范，教師也掌握了學(xué)生易犯的錯(cuò)誤，在互相練習(xí)過程中針對(duì)性地去糾正每個(gè)學(xué)生的動(dòng)作。這樣就調(diào)動(dòng)了學(xué)生預(yù)習(xí)的積極性，為課堂的參與性和積極性做好了鋪墊。通過以上的改進(jìn)，明顯提高了學(xué)生在教學(xué)過程中參與性和積極性，增加師生以及學(xué)生之間的互動(dòng)，教學(xué)效果明顯提高，學(xué)生的反映也比較好。

2.2 采用PBL模式改進(jìn)實(shí)訓(xùn)課中病房教學(xué)課程

PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情境當(dāng)中，通過讓學(xué)員合作解決問題來學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識(shí)、形成解決問題的技能，并形成自主學(xué)習(xí)的能力。這種學(xué)習(xí)方式能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和求知欲望，有利于因材施教，是未來醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢(shì)。非常適合臨床尤其是病房教學(xué)。

做好理論和人員的準(zhǔn)備。物理診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)課病房教學(xué)包括問診、常見異常癥狀體征見習(xí)、全面體格檢查等幾個(gè)部分，其教學(xué)過程與臨床見實(shí)習(xí)課程類似。因此基于之前我們?cè)谂R床見實(shí)習(xí)課程PBL教學(xué)模式實(shí)施過程中的經(jīng)驗(yàn)［2］，本次教學(xué)我們專門抽調(diào)了在前次教學(xué)過程中表現(xiàn)較好的教員，組織他們進(jìn)行PBL相關(guān)的理論學(xué)習(xí)和專題討論，統(tǒng)一了思想認(rèn)識(shí)，了解PBL教學(xué)模式的主要內(nèi)容和實(shí)施方法。

重新編寫教案。按照人民衛(wèi)生出版社出版的第7版《物理診斷學(xué)》教材的內(nèi)容，根據(jù)教學(xué)大綱的要求，選取在呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、心臟內(nèi)科、普通外科、骨科病房中常見的癥狀和體征，在每一類癥狀和體征中選取1－2個(gè)典型臨床病例，編寫基本PBL教學(xué)教案，每個(gè)教案均必須包含病情介紹(臨床表現(xiàn)、輔助檢查)，考察要點(diǎn)，可能提出的問題，問題答案，參考書目五個(gè)部分。

設(shè)立PBL學(xué)習(xí)小組。在見實(shí)習(xí)過程中指定1名教員指導(dǎo)15名學(xué)員，成立PBL學(xué)習(xí)小組。小組成員在一段時(shí)間內(nèi)相對(duì)固定，形成一定的團(tuán)隊(duì)關(guān)系。學(xué)習(xí)小組的各成員在教學(xué)過程中相互協(xié)作、相互補(bǔ)充、相互討論、相互研究，每個(gè)人各盡所能，聯(lián)合起來解決教員設(shè)計(jì)問題的最佳方案，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)、提出問題。

提出問題。見實(shí)習(xí)學(xué)員進(jìn)入科室后，先向?qū)W生介紹PBL教學(xué)的定義和實(shí)施方法，讓學(xué)生對(duì)這種新的教學(xué)模式有個(gè)詳細(xì)的認(rèn)識(shí)。由帶教教師根據(jù)病房?jī)?nèi)現(xiàn)有的實(shí)際病例，從PBL教材中選取類似的病例資料并做適當(dāng)修改。帶領(lǐng)學(xué)員(PBL學(xué)習(xí)小組)到病房，帶教問診和物理檢查，同時(shí)給PBL小組提出問題。提出的問題應(yīng)該注意符合教學(xué)大綱和教學(xué)目標(biāo)的要求，同時(shí)問題的設(shè)計(jì)應(yīng)有相當(dāng)?shù)母爬ㄐ?，而不是翻開書本就可找到答案。比如:針對(duì)女性乳腺疾病患者，可以提出:該患者為女性，在準(zhǔn)備問診和體格檢查時(shí)應(yīng)注意哪些問題?如患者拒絕檢查，該如何處理?根據(jù)患者的主訴，準(zhǔn)備做哪些重點(diǎn)體格檢查?這樣，短短的3個(gè)問題涵蓋了眾多內(nèi)容和信息，需要學(xué)員認(rèn)真學(xué)習(xí)討論方可解決問題。

解決問題。以學(xué)習(xí)小組為單位，小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織本組學(xué)生，根據(jù)問題自我查閱，學(xué)習(xí)和整理，通過查閱相關(guān)教材，視頻，利用互聯(lián)網(wǎng)查閱資料，尋找答案，經(jīng)過自身的消化、整理，寫出書面的分析報(bào)告。教員根據(jù)病人信息、所提問題等內(nèi)容制作幻燈片。

討論問題。一般為提出問題的第2－3天，進(jìn)行討論。如學(xué)員較多，則由多組參加更好。每組由1名學(xué)員做中心發(fā)言，其他學(xué)生和帶教教師共同參加討論，自由發(fā)言，中心發(fā)言者由學(xué)員輪流擔(dān)任。教員扮演引導(dǎo)者或主持人的角色，重點(diǎn)在于引導(dǎo)學(xué)員通過PBL教學(xué)方法的訓(xùn)練提高自我獲取知識(shí)的能力，而不是簡(jiǎn)單的給予答案。在討論的過程中教員要把握好討論的節(jié)奏，根據(jù)學(xué)生討論的內(nèi)容及時(shí)引導(dǎo)，把握討論方向，調(diào)整討論的進(jìn)程，充分發(fā)揮教員的主導(dǎo)作用，抓住主要矛盾，以學(xué)生為主題，啟發(fā)學(xué)生思維，在分析問題和解決問題的同時(shí)掌握知識(shí)。討論的最后，可以提出新的問題，重復(fù)提出問題、解決問題、討論問題的過程。

3 教學(xué)改革的效果

在物理診斷學(xué)結(jié)束時(shí)，根據(jù)教學(xué)要求對(duì)學(xué)員分別從理論和操作兩個(gè)方面進(jìn)行考核，將考試成績(jī)與往年學(xué)員的考試成績(jī)相比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn):與傳統(tǒng)教學(xué)方式相比，經(jīng)過新教學(xué)模式的訓(xùn)練和學(xué)習(xí)，學(xué)員學(xué)習(xí)主動(dòng)性增強(qiáng);學(xué)員在自學(xué)能力、分析解決問題能力、溝通能力、操作能力等方面均有顯著提高。平均考試成績(jī)較往年提高3.3分，尤其是主觀題和操作考試方面提高了2.9分。

4 討論

物理診斷學(xué)因其教學(xué)內(nèi)容的特殊性而對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式提出挑戰(zhàn)。而作者對(duì)教學(xué)模式的改革具有調(diào)動(dòng)學(xué)員學(xué)習(xí)主動(dòng)性、訓(xùn)練學(xué)員發(fā)現(xiàn)并解決問題的能力、加強(qiáng)各學(xué)科間知識(shí)的聯(lián)系、培養(yǎng)學(xué)員交流溝通能力等眾多優(yōu)勢(shì)，對(duì)于物理診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)課的教學(xué)非常適合，是提高教學(xué)效果、培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才的有效出路。

當(dāng)然，在實(shí)施過程中，作者發(fā)現(xiàn)新的教學(xué)模式也存在一些問題:耗費(fèi)時(shí)間和精力較多，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)很難涵蓋所有的知識(shí)點(diǎn)，存在知識(shí)不系統(tǒng)的問題;對(duì)教學(xué)資源要求更高，需要更大比重的投入;對(duì)教員素質(zhì)和知識(shí)體系的要求更高，相當(dāng)一部分教員滿足不了要求。但是本次改革不失為一次有益的嘗試并取得了顯著的效果。而且通過我們不懈的努力和實(shí)踐，對(duì)新教學(xué)模式的不斷總結(jié)和完善，一定能夠?yàn)榕囵B(yǎng)具有創(chuàng)新型的醫(yī)學(xué)人才做出貢獻(xiàn)。

［1］尚福軍，王捷頻，鄭強(qiáng)蓀，等.物理診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)課教學(xué)模式探討［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011(2):52，126.

［2］王 廷，王 嶺，易 軍，等.普通外科臨床見實(shí)習(xí)過程中PBL教學(xué)模式的應(yīng)用探討［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19(2):304－306.

［3］Norman GR，Schmidt HC.The efect of the PBC courses［J］.Medical Education，2000，34(9):721－728.

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