汪沁沁，梁 春，吳宗貴，姚定康，朱 樑

（第二軍醫(yī)大學 長征醫(yī)院，上海 200003）

隨著人類對疾病以及自我認識的不斷深入，醫(yī)學模式也由生物醫(yī)學模式向生物－心理－社會醫(yī)學模式轉變，而醫(yī)學教育模式也隨之發(fā)生改變。在以問題為基礎的學習（Problem-based learning，PBL）基礎上，與臨床實習教學相結合后發(fā)展成為一種適應醫(yī)學教學需求的、全新的、以病例為基礎的教學（case based learning，CBL）模式 。Spinello E認為 ，此類模式可以有效地激發(fā)學習興趣和動機，同時也能增強處理實際問題的能力，學習效果會更佳［1］。循證醫(yī)學（evidencebased medicine，EBM）是一種以證據(jù)為基礎的概念和模式，其核心思想是醫(yī)療決策應在現(xiàn)有的最好的臨床研究基礎上做出。通過大樣本、多中心、隨機分組對照的臨床試驗，醫(yī)者系統(tǒng)觀察、綜合評價臨床療效、預后結果、成本效益、風險指數(shù)等終點指標，制定正確的治療方案。David Sackett教授則將它定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美的結合制訂出患者的治療方案”［2］。E BM 強調(diào) 了以人為本的現(xiàn)代醫(yī)學思想，是解決多因素疾病診斷、預后及有效治療方案的有力指導，代表了現(xiàn)代醫(yī)學的前進方向，它的最直接的影響作用在于臨床醫(yī)療模式的轉變，并由此影響醫(yī)學教育。

與經(jīng)驗醫(yī)學不同，循證醫(yī)學要求醫(yī)生將個體經(jīng)驗與最佳科學依據(jù)結合起來做出決策，因此醫(yī)生不但要有知識經(jīng)驗，而且要全方位地搜集證據(jù)，分析證據(jù)，運用證據(jù)，還必須通過研究去創(chuàng)造證據(jù)。毫無疑問，循證醫(yī)學是醫(yī)務人員做出最優(yōu)決策必須而且可靠的重要工具，更應成為醫(yī)學教育思維方式培養(yǎng)的核心思想之一。臨床實習是醫(yī)學院校學生將理論應用于實際，并在實踐中全面訓練和提高臨床能力的關鍵時期，在臨床實習醫(yī)生中開展循證醫(yī)學訓練有助于提高臨床醫(yī)學教育的水平和臨床醫(yī)生的素質(zhì)，使臨床實習醫(yī)生在臨床知識的學習中變被動的知識吸納為主動的自我教育，并受益終生［3］。而CBL和EBM的結合可使得實習教學過程更具科學性，教學效果更為優(yōu)質(zhì)全面，拓展了學生的知識深度和廣度，提供了有興趣的學生進一步自發(fā)學習的路徑。

1 心血管內(nèi)科的學科帶教特點

首先，心血管內(nèi)科無疑是近年來發(fā)展最迅速，更新最快的學科之一，對于某些重點疾病如冠心病的診治進展用“日新月異”來形容毫不為過。新的指南，新的共識，新的藥物，新的研究方法正以前所未有的速度出現(xiàn)于每一個心內(nèi)科醫(yī)生日常學習生活中。而學員在臨床實踐之前，主要知識信息來源于教科書，就存在知識點滯后，臨床操作性不強，廣度和深度不夠的問題。其次，心內(nèi)科的疾病具有危急重癥的鮮明特點，治療決策的恰當與否，甚至及時與否，都很大程度上影響著患者的病情預后，“時間就是生命”，這句話在心內(nèi)科有著最為現(xiàn)實的意義，臨床決策上一個細小的區(qū)別都有可能造成患者的損失。循證醫(yī)學已經(jīng)證實，很多既往臨床上的經(jīng)驗治療是并不恰當甚至有害的，例如心肌梗死后心律失常的預防，心力衰竭患者β阻滯劑的使用等等。綜上，在心內(nèi)科臨床帶教中，應該給學生樹立最佳治療方案的臨床思維模式，緊跟循證醫(yī)學的步伐，了解醫(yī)學前沿信息，追求最合理有最多證據(jù)支持的策略，而不能盲目依賴經(jīng)驗。已有教學實踐證明，采用循證醫(yī)學理念在心內(nèi)科實習帶教中具有良好的教學效果，值得推廣應用［4］。

2 CBL結合循證醫(yī)學教學模式的特點

CBL特點和核心是“以病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為主導”的小組討論式教學法。根據(jù)教學大綱要求和學生實際水平，充分調(diào)動教與學的積極性，發(fā)揮以教員為主導和學生為主體的雙邊活動作用，從而實現(xiàn)教學目標。在教員方面，需要做出周密的教程設計，選擇具有代表性的臨床病例，進行整理和加工，設計臨床問題，組織學生進行分析和討論，并要求教員采用多元的教學模式（如實例、多媒體等）以提高教學的參與度及趣味性 。而循證醫(yī)學則在CBL的基礎上，穿插于疾病診斷、治療、隨訪預后各個環(huán)節(jié)，在理論基礎上，補充給學員診斷模式，治療方案等的制訂依據(jù)來源，使得學員對于相關知識點的理解能更為深刻透徹，和臨床結合得更為緊密，真正地從書本中走出來。這種模式的好處不僅在于課堂上學習效果的強化，更多的是培養(yǎng)了學生自己提出問題、解決問題的能力，在其后的臨床生涯中有著重要的意義。循證醫(yī)學的核心是在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個人經(jīng)驗與患者的實際情況和意愿三者相結合，它乃是適應合理運用衛(wèi)生資源、應對信息化時代挑戰(zhàn)以及人文主義回歸的要求應運而生［5］。醫(yī)學教育培養(yǎng)的目標不是只會背醫(yī)書，照書本開方子的青年醫(yī)生，而是有一定的甄別能力，既能繼承前人的經(jīng)驗，又能跟上國際潮流，掌握醫(yī)學新動態(tài)的復合型人才。在這一點上，CBL結合循證醫(yī)學教學的模式是迫切需要推行的。

3 CBL結合循證醫(yī)學教學模式的具體實施［6－7］

3.1 選擇臨床病例，準備教案

選擇本科典型病例這是本教學法實施的關鍵 。盡可能選擇本科現(xiàn)有的常見病，也可選擇典型的少見病，既可選擇現(xiàn)有病房 、門診患者，也可采用多媒體、視頻、模擬患者等多種方式。具體病種比如急性ST段抬高型心肌梗死、心力衰竭、風濕性心臟病、持續(xù)性心房顫動等。授課前教員需要認真準備并精心構思，問題的設計應是難度遞進式的，且注意知識點之間的聯(lián)系和邏輯關系，注意基礎知識與臨床知識的聯(lián)系，并注意學科間的相互滲透，以臨床診斷、鑒別診斷及治療為主，適當涉及病理生理、解剖及病理等基礎知識，不超越教學目標、范圍，問題形式多樣，注意問題的生動性，以提高學生的學習興趣。同時，在疾病的診斷、治療等關鍵環(huán)節(jié)上，應結合前沿熱點，強調(diào)循證醫(yī)學的思維方式和方法的重要性，鼓勵學生探索循證醫(yī)學證據(jù)，甚至通過對各項臨床指南的學習來科學指導整個診療過程，除了學習“做什么”，也要讓學生了解“為什么這么做”，“其他做法為什么不推薦”等。

3.2 實施步驟

學生預習。在臨床實習前，教員可將病案及問題有計劃地展示給學生，并且提供相關的臨床循證醫(yī)學證據(jù)查詢或者指南等，便于學生課前預習、查閱相關資料，培養(yǎng)學生自學、思考的能力。鼓勵學生預先接觸患者，增加對疾病的感性認識，并且可以發(fā)揮主觀能動性，提出自己認為的難點、重點和問題，以備隨后進行課堂討論。

具體查看典型病例?？上扰c學生討論預習及早前接觸患者的體會，并帶著問題接觸患者，詢問病史及查體，針對具體操作中的重點、難點，教員補充查體，進行講解，并要求學生結合病例進行認真思考，列出分析要點和討論提綱，準備隨后進行的課堂討論。

多步驟討論方式。討論是該教學法的主要形式，通過討論、置疑，各抒己見，從而把學習活動引向深入。討論可分幾個階段在教員引導下進行。首先討論學生自己提出的難點、重點及問題，盡可能做到大家都參與，人人有發(fā)言，然后教員對提出的診斷，治療等各方面重點問題，鼓勵學生間有不同意見時進行辯論，辯論時必須闡明理由，提供充足證據(jù)支持。最后由學生試著組織、歸納眾多觀點和解釋，提出初步結論，由學生分組結合病例系統(tǒng)講解該類疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。

教員總結。教員精講評價是本教學法的重點。力求將知識系統(tǒng)化，要點綱目化，技能操作形象化及實踐化，要對討論中有代表性的問題作出合理解答，并且將循證醫(yī)學理論知識實踐化，幫助學生了解指南和臨床實踐可能存在的差距，辨明經(jīng)驗醫(yī)學和循證醫(yī)學各自的優(yōu)勢和不足。常言說道“授人以魚不如授人 以漁”，在本教學法中，始終要貫徹引導學生如何發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，查閱相關資料，并最終達到獨立解決問題，做出符合循證醫(yī)學原則的醫(yī)學決定的能力。

4 教學效果分析

應用CBL結合循證醫(yī)學模式教學與傳統(tǒng)的“填鴨式”及單純病例示教教學法相比，前者明顯提高了教學效果，加快了學生從課本走向實踐的步伐，極大地提高了學生的主觀能動性，培養(yǎng)了學生的獨立思考以及充分利用課外資源幫助學習的能力。通過學生之間的討論與交流，培養(yǎng)了良好的溝通能力和與他人合作意識。在找答案的過程中，學生學會了使用國際互聯(lián)網(wǎng)、學習論壇、圖書館、文獻檢索等多種途徑。學生的參與度高，成就感得到極大的滿足，因而學習興趣也得到了提高，并為以后的臨床實踐打下了堅實的理論基礎和方法基礎，有助于個性化學習過程的養(yǎng)成。由于長時間的溝通和交流，學生間和師生間彼此的了解與互動情形比傳統(tǒng)課程的情況明顯更好。其次，本教學法要求教員要有深厚堅實的基礎知識，豐富的臨床經(jīng)驗，掌握本學科前沿創(chuàng)新的臨床思維，同時要具有較強的引導和啟發(fā)學生的能力，所以這對教員提出了更高的要求，更有利于教學相長。當然，在具體操作中，仍然存在病案的收集和編寫困難較大等諸多問題，并且由于傳統(tǒng)教學模式和應試教育思想的束縛，學生理論基礎和臨床思維能力參差不齊，從而導致部分學生適應性較差，興趣度下降，這些情況有待于在推廣應用中進一步總結和完善。

［1］Spinello E，F(xiàn)ischbach R.Problem－ based learning in public health instruction：apilot study of an online simulation as a problem-based learning approach［J］.Educ Health （Abingdon），2004，17（3）：365－373.

［2］Sackett DL，Straus SE，Richardson WS，et a1 .Evidencebased medicine：how to practice and teach EBM［M］.New York：Churchill Livingstone，2000：1.

［3］黃其林，陳潔平.在臨床實習醫(yī)生中開展循證醫(yī)學訓練的理論與實踐［J］.西北醫(yī)學教育，2005（3）：333－335.

［4］陳 磊.循證醫(yī)學在心內(nèi)科實習帶教中的運用［J］.中國高等醫(yī)學教育，2011（11）：99－100.

［5］羅 琳，劉勤勇，郭黎安.簡析循證醫(yī)學對醫(yī)學教育的啟示［J］.西北醫(yī)學教育，2009（6）：1090－1091.

［6］Christophel AS，Susan CP，Edward J.Problem-based learning and problem solving skills［J］.Biochemical education，1995，23（3）：149.

［7］Dochy F，Segers M ，Van den Bossche P，et a1 .Effects of problem-based learning ：a meta－ analysis ［J］.Learning and Instruction，2003，13：533.