黃大波,莫藝忠

(廣西河池市人民醫(yī)院,右江民族醫(yī)學(xué)院附屬河池醫(yī)院骨科,廣西 河池 547000 E-mail:miaomo9023@163.com)

1 病例簡介

患者,女,32歲,農(nóng)民。2011年07月17日因“電鋸傷致右手多指畸形、疼痛、出血5h”入院。?？茩z查:右手拇指末節(jié)橈側(cè)皮膚軟組織及末節(jié)指骨缺損。示指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)處斜形離斷,少許皮膚軟組織相連,無血運(yùn);中指中節(jié)背側(cè)有一橫行創(chuàng)口,指背伸障礙;環(huán)指近指尖關(guān)節(jié)開放脫位,伸肌腱、關(guān)節(jié)囊損傷;小指末節(jié)缺損,創(chuàng)緣尚齊,創(chuàng)面輕度污染。

手術(shù)方法:在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉及局部麻醉下,行右手患指清創(chuàng),取髂骨植骨拇指橈背側(cè)筋膜皮瓣修復(fù)拇指末節(jié),示指再植,中環(huán)指伸肌腱修復(fù)及小指殘端修整術(shù)。術(shù)中上氣壓止血帶,依次由外向內(nèi)清創(chuàng);可見右拇指創(chuàng)面大小約 3.0cm×1.5cm,做布樣。拇指指間關(guān)節(jié)橈側(cè)上0.7cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn),拇指腕掌關(guān)節(jié)的橈側(cè)與拇指指間關(guān)節(jié)橈側(cè)的連線(在伸肌腱和指固有動脈之間)為軸心線,依布樣大小做皮瓣畫線,沿線切開皮膚、皮下組織,并向兩側(cè)分離達(dá)伸肌腱的淺面,顯露拇指橈側(cè)指背神經(jīng)及其營養(yǎng)血管的走行線,將它們包含在皮瓣的血管帶內(nèi),將皮瓣掀起,向遠(yuǎn)端游離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn),切開皮下隧道。可見皮瓣血運(yùn)良好,待縫合。局麻下,于左髂骨脊取一約1.5cm×1.0cm×0.6cm骨條,與拇指近節(jié)指骨固定。將皮瓣轉(zhuǎn)位后無張力縫合,可見毛細(xì)血管反應(yīng)良好,于前臂取中厚皮片植皮。行示指再植、中環(huán)指伸肌腱修復(fù),小指殘端修整。手術(shù)經(jīng)過順利,出血量少。

術(shù)后予抗生素預(yù)防感染,同時應(yīng)用低分子右旋糖酐注射液,500ml/d,舒血寧注射液20ml/d,罌粟堿注射液 60mg,每8h 1次,口服阿司匹林 0.1g/d。囑患者平臥位,活動雙下肢,多進(jìn)食纖維食物,避免生、冷、酸、辣及刺激性食物,禁止主被動吸煙,1周后創(chuàng)口愈合良好,皮瓣血運(yùn)好,可下床活動。2周后患手指創(chuàng)口均甲級愈合,予拆線。拇指末節(jié)皮瓣無水腫,血運(yùn)好,恢復(fù)原有長度,再植示指末節(jié)成活,中環(huán)指可適當(dāng)伸屈活動,拇指可對指活動,患手可持物?；颊呱眢w一般情況良好,無并發(fā)癥發(fā)生。患者及家屬對手術(shù)治療效果非常滿意。

2 討論

拇指的功能約占整個手功能的50%,拇指功能的喪失意味著手功能的大部分喪失,故對拇指功能的重建是非常重要的。目前裝修業(yè)務(wù)及木材加工業(yè)常致拇指外傷,從業(yè)者常為青壯年,對愈合要求較高,本例采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,術(shù)前充分檢查,保證手術(shù)麻醉及術(shù)后治療。

在止血帶下進(jìn)行手術(shù)操作,術(shù)中清創(chuàng)徹底,切取皮瓣過程中精、細(xì)、準(zhǔn),避免使用電凝致熱損傷,皮瓣需無張力下進(jìn)行縫合。術(shù)后充分引流,避免皮瓣下血腫形成,嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)及蒂部張力,及時處理各種影響血運(yùn)的因素。