陳懷周 晏強(qiáng) 謝申平 李飛 郭駿軍 戴勇 董力 黃江燕 彭穎 眭維國(guó)

腦死亡器官捐獻(xiàn)是器官移植重要的器官來源，但由于我國(guó)腦死亡相關(guān)立法的缺失，新的器官捐獻(xiàn)體系尚處于低效的起步階段，而在國(guó)際上飽受爭(zhēng)議的舊的器官捐獻(xiàn)和利用體系正逐步弱化，嚴(yán)重制約了我國(guó)移植事業(yè)的發(fā)展。解放軍第181中心醫(yī)院全軍腎移植與透析治療中心開展腦死亡器官捐獻(xiàn)工作較早，故總結(jié)此文，以供同行借鑒。

1 臨床資料

回顧性分析2006年3月至2012年6月本中心腦死亡器官捐獻(xiàn)與移植案例臨床資料，共完成捐獻(xiàn)26例;男性19例，女性7例;年齡最大為58歲，最小12歲，平均年齡(36．3±11．9)歲;ICU平均住院時(shí)間(59．1 ±15．8)h，最長(zhǎng)98 h;死亡原因?yàn)槟X外傷17例，腦出血9例。

腦死亡診斷按照國(guó)內(nèi)最新腦死亡標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行［1］。(1)先決條件:昏迷原因明確(包括原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷);排除一切可逆性昏迷的原因。(2)臨床判定:深昏迷;腦干反射全部消失(包括瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、頭眼反射、前庭眼反射、咳嗽反射);自主呼吸停止(靠呼吸機(jī)維持，自主呼吸誘發(fā)試驗(yàn)證實(shí)無自主呼吸);以上3項(xiàng)需全部具備。(3)確認(rèn)試驗(yàn):腦電圖呈電靜息;經(jīng)顱多普勒超聲無腦血流灌注顯象;體感誘發(fā)電位P14以上波形消失;以上3項(xiàng)至少2項(xiàng)陽性。(4)腦死亡觀察時(shí)間:首次判定后，觀察12 h復(fù)查無變化，方可判定為腦死亡。

器官捐獻(xiàn)者必須滿足以下條件:(1)捐獻(xiàn)者身份明確;(2)年齡不超過65歲，無HIV感染，無惡性腫瘤病史;(3)無活動(dòng)性全身性感染;(4)捐獻(xiàn)前血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)平穩(wěn)，氧合良好;(5)捐獻(xiàn)器官功能未出現(xiàn)嚴(yán)重受損;(6)捐獻(xiàn)者初步判定為腦死亡狀態(tài)至擬施行器官捐獻(xiàn)之間的時(shí)間以不大于4 d為佳，逾期易出現(xiàn)器官功能受損及腹腔感染。

存在以下情況者不考慮器官捐獻(xiàn):(1)死亡原因?yàn)橹卸净虿幻?(2)涉及刑事及第三方責(zé)任;(3)與醫(yī)院存在醫(yī)療糾紛。

在中華醫(yī)學(xué)會(huì)或紅十字會(huì)參與下，按照供者發(fā)現(xiàn)與選擇、勸捐工作、供者管理、終止治療后器官獲取與移植等步驟完成器官捐獻(xiàn)及移植工作。在進(jìn)行器官捐獻(xiàn)相關(guān)工作時(shí)，應(yīng)始終遵循自愿、無償、公平、公正和技術(shù)準(zhǔn)入等基本原則。

器官獲取按標(biāo)準(zhǔn)程序采用腹部多器官整體切取技術(shù)進(jìn)行［2-4］。共完成52例腎移植和8例肝移植。其中48例腎移植受者中男性34例，女性14例，平均年齡(46．1±13．4)歲;除2例受者術(shù)后移植腎功能未恢復(fù)正常外，10 d內(nèi)恢復(fù)正常的占81.8%(36/44);截至發(fā)稿，失訪5例，受者總存活率92.2%(40/43)，移植腎總存活率83.7%(36/43)。受者術(shù)后1周死亡1例，術(shù)后2個(gè)月死亡1例，死亡原因均為血管并發(fā)癥;術(shù)后6個(gè)月死亡1例，死亡原因?yàn)榉尾扛腥?。受?年和3年存活率分別為93．8%和89．4%，移植腎1年和3年存活率分別為89．6%和78．9%。腎移植術(shù)后有5例受者出現(xiàn)血管并發(fā)癥，發(fā)生吻合口破裂的3例受者(1例死亡)和吻合口動(dòng)脈瘤的1例受者(死亡)移植腎均予以摘除(1例切除標(biāo)本病原體培養(yǎng)顯示為白假絲酶母菌感染)，這4例受者對(duì)應(yīng)的供者ICU住院時(shí)間均大于96 h，供腎血管吻合方式均為髂外動(dòng)脈端側(cè)吻合。

2 討論

1959年，Mollaret和Goulon報(bào)道了23例無自主呼吸的深昏迷患者［5］。這些患者被發(fā)現(xiàn)符合3年后哈佛醫(yī)學(xué)院提出的腦死亡概念［6］。目前腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無全球性共識(shí)，僅68%的國(guó)家和地區(qū)確立了標(biāo)準(zhǔn)，其內(nèi)容各異［7］。美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)定義為全腦所有功能的不可逆停止;而英國(guó)標(biāo)準(zhǔn)則定義為完全的、不可逆的腦神經(jīng)系統(tǒng)功能喪失，同時(shí)需要腦神經(jīng)系統(tǒng)臨床檢查的佐證［8-11］。

1971年，芬蘭通過一項(xiàng)法案，首次以國(guó)家法律的形式確立了腦死亡概念［12］。美國(guó)確立腦死亡診斷的法律基礎(chǔ)是《統(tǒng)一死亡判定法案》(Uniform Determination of Death Act，UDDA)［13］，其 50 個(gè)州均通過了相關(guān)立法。由于腦死亡器官捐獻(xiàn)是器官移植重要的器官來源，因此日本、伊朗等多個(gè)國(guó)家將腦死亡的定義寫入了移植相關(guān)法律。

目前，我國(guó)仍缺乏腦死亡相關(guān)立法。20世紀(jì)80年代，我國(guó)少數(shù)學(xué)者提出了腦死亡概念［14］。1999年5月，包括神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、麻醉科和倫理學(xué)等學(xué)者在內(nèi)的確立腦死亡標(biāo)準(zhǔn)特別委員會(huì)在武漢成立。2000年，衛(wèi)生部啟動(dòng)了一項(xiàng)旨在推動(dòng)腦死亡立法的學(xué)術(shù)計(jì)劃。經(jīng)過數(shù)次修改，2003年，《腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)草案(成人)》首次頒布，成為我國(guó)臨床上腦死亡診斷的暫行標(biāo)準(zhǔn)［15-16］。2011年2月，我國(guó)人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用委員會(huì)通過并公布了中國(guó)人體器官捐獻(xiàn)分類標(biāo)準(zhǔn)(簡(jiǎn)稱中國(guó)標(biāo)準(zhǔn))，創(chuàng)造性地提出了更加符合中國(guó)國(guó)情的過渡時(shí)期腦－心雙死亡標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)將紅十字會(huì)納入了中國(guó)人體器官捐獻(xiàn)體系組織結(jié)構(gòu)，使器官捐獻(xiàn)更具有客觀性和公正性，增強(qiáng)了捐獻(xiàn)行為的道德感和神圣感。

盡管很多國(guó)人對(duì)器官捐獻(xiàn)表示關(guān)注，但同樣有很多人仍對(duì)宣布心臟仍在跳動(dòng)的患者臨床死亡難以接受。死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)從心肺死亡向腦死亡的轉(zhuǎn)變還需經(jīng)歷較長(zhǎng)的適應(yīng)過程。可通過媒體宣傳、舉行研討會(huì)、科普教育等各種形式，加強(qiáng)腦死亡和器官捐獻(xiàn)的公眾宣傳。在非移植專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)務(wù)工作者中也需普及器官捐獻(xiàn)的倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)知識(shí)，使其理解并接受腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)和器官捐獻(xiàn)。有調(diào)查顯示74%的醫(yī)務(wù)工作者對(duì)此表示理解和接受，92%的受訪醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為腦死亡和器官捐獻(xiàn)需要專門立法，61%則認(rèn)為現(xiàn)在就需要進(jìn)行立法［17］。法律法規(guī)具有促進(jìn)變革的強(qiáng)制執(zhí)行力，腦死亡相關(guān)立法是不可或缺的重要步驟。值得一提的是我國(guó)《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)(成人)》將提交全國(guó)人民代表大會(huì)審議。

本中心開展腦死亡器官捐獻(xiàn)工作較早，已有5年多時(shí)間，共完成26例腦死亡器官捐獻(xiàn)，對(duì)此我們的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)如下:(1)建立與相關(guān)科室的長(zhǎng)效聯(lián)系機(jī)制至關(guān)重要，器官捐獻(xiàn)起始工作的成敗很大程度決定于捐獻(xiàn)者原發(fā)病治療所在科室及醫(yī)師;(2)從嚴(yán)掌握供者選擇的標(biāo)準(zhǔn)，腦死亡狀態(tài)持續(xù)時(shí)間大于4 d是發(fā)生血管并發(fā)癥的高危因素;(3)勸捐工作需要耐心細(xì)致的態(tài)度，專業(yè)知識(shí)、人文關(guān)懷和良好的溝通缺一不可;(4)腦死亡器官捐獻(xiàn)腎移植術(shù)的血管吻合方式建議采用髂內(nèi)動(dòng)脈－腎動(dòng)脈端端吻合方式，術(shù)后使用非三唑類抗真菌藥物進(jìn)行預(yù)防性抗真菌治療;(5)為減少術(shù)后促炎性因子對(duì)器官的損害，器官切取前可輸注烏司他丁等拮抗炎癥反應(yīng);(6)腦死亡器官捐獻(xiàn)工作是系統(tǒng)工程，需要多學(xué)科協(xié)作，硬件設(shè)施也需隨之加強(qiáng)，如便攜式彩超、體外膜肺氧合等。

我們相信在國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)和現(xiàn)行國(guó)內(nèi)臨床指南的基礎(chǔ)上可以開展腦死亡器官捐獻(xiàn)和移植，當(dāng)務(wù)之急是促進(jìn)立法，進(jìn)一步完善供者登記、器官分配、受者統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，以利于我國(guó)腦死亡器官捐獻(xiàn)相關(guān)工作穩(wěn)步開展。

1 衛(wèi)生部腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)起草小組．腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)(成人)(修訂稿)［J］．中國(guó)腦血管病雜志，2009，6(4):220－224．

2 Powner DJ，Darby JM．Management of variations in blood pressure during care of organ donors［J］．Prog Transplant，2000，10(1):25-30;quiz 31-32．

3 Zaroff JG， Rosengard BR， Armstrong WF， et al． Consensus conference report:maximizing use of organs recovered from the cadaver donor:cardiac recommendations， March 28-29，2001，Crystal City，Va［J］．Circulation，2002，106(7):836-841．

4 Karcioˇglu O，Ayrik C，Erbil B．The brain-dead patient or a flower in the vase?The emergency department approach to the preservation of the organ donor［J］．Eur JEmerg Med，2003，10(1):52-57．

5 Mollaret P，Goulon M．The depassed coma(preliminary memoir)［J］．Rev Neurol(Paris)，1959，101:3-15．(in French)．

6 Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death．A definition of irreversible coma．Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death［J］．JAMA，1968，205(6):337-340．

7 Siminoff LA，Burant C，Youngner SJ．Death and organ procurement:public beliefs and attitudes［J］．Kennedy Inst Ethics J，2004，14(3):217-234．

8 Practice parameters for determing brain death in adults(summary statement)．Practice parameters for determining brain death in adults(summary statement)．The Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology［J］．Neurology，1995，45(5):1012-1014．

9 Diagnosis of brain death．Statement issued by the honorary secretary of the Conference of Medical Royal Colleges and their Faculties in the United Kingdom on 11 October 1976［J］．Br Med J，1976，2(6045):1187-1188．

10 Moore EJ．British criteria for brain death:views of career grade doctors in Scotland［J］．Br Med J(Clin Res Ed)，1984，288(6416):565-566．

11 Davies C．Brain stem death and organ donation［J］．Nurs Crit Care，1996，1(6):286-291．

12 Troupp H．The concept of brain death in Finland［J］．Nord Med，1973，88(3):65-66．

13 Uniform Determination of Death Act．12 uniform laws annotated 589．West 1993 and West supplement 1997．

14陳清棠．腦死亡［J］．中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，1985，1:55-57．

15衛(wèi)生部腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)起草小組．腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)(成人)(征求意見稿)［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83(3):262-264．

16衛(wèi)生部腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)起草小組．成人腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)(2009版)［J］．疑難病雜志，2009，8(5):271．

17王華，蘇博，劉鑒汶．關(guān)于我國(guó)器官移植的有關(guān)法律和倫理問題［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2004，(4):20-23．