王祥慧

2012年全球移植領(lǐng)域最重要的學(xué)術(shù)會(huì)議之一——美國移植大會(huì)(American Transplantation Congress，ATC)于6月2—6日在馬薩諸塞州波士頓舉行，來自全球近6000名器官移植專家、醫(yī)護(hù)工作者、研究人員出席了會(huì)議。據(jù)會(huì)議消息:截至2011年末，全球主要器官移植累計(jì)總數(shù)達(dá)到1 276 048例，其中腎移植累計(jì)例數(shù)占居首位達(dá)888 468例，肝移植累計(jì)例數(shù)占居第2位達(dá)216 943例，移植數(shù)量第3位的心臟移植累計(jì)94 531例，胰腎聯(lián)合移植累計(jì)30 222例，胰腺移植累計(jì)9417例，肺移植累計(jì)35 368例，小腸移植累計(jì)1099例。腎移植受者移植腎最長存活時(shí)間已達(dá)50年?，F(xiàn)就本次會(huì)議在器官移植領(lǐng)域臨床及基礎(chǔ)研究部分熱點(diǎn)內(nèi)容作一概述。

1 臨床免疫耐受及其機(jī)制

誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生對移植器官的特異性免疫耐受成為移植領(lǐng)域的“圣杯”。臨床免疫耐受正在從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)轉(zhuǎn)向臨床應(yīng)用，從供受者HLA相合擴(kuò)大到HLA不相合的移植受者;不僅肝移植受者，腎移植受者撤除免疫抑制劑的報(bào)道也在增加，這對免疫監(jiān)測及評價(jià)提出更高要求。Leventhal等在HLA不相合的活體供腎腎移植中采用臨床誘導(dǎo)耐受的新技術(shù)，通過供者干細(xì)胞輸注誘導(dǎo)供者特異性免疫耐受。該研究團(tuán)隊(duì)研發(fā)了一種新的致耐受原的骨髓細(xì)胞群CD8+aβ/γδT 細(xì)胞受體-facilitating cells(FC)來增加HLA錯(cuò)配的供者骨髓細(xì)胞植入而不引起移植物抗宿主病。FC技術(shù)打開了器官移植領(lǐng)域一扇大門，它將造血干細(xì)胞移植作為一種可操作的以細(xì)胞為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)免疫耐受技術(shù)應(yīng)用于移植臨床。HLA不相合活體腎移植受者輸注供者來源干細(xì)胞誘導(dǎo)供者特異性耐受的Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果:14例HLA不相合活體腎移植受者術(shù)前給予減低強(qiáng)度預(yù)處理(移植前4 d到移植前1 d應(yīng)用氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺，200 cGy X線全身照射)，腎移植后次日輸注移植2周前冷凍保存的FC(含有豐富的供者CD34+造血干細(xì)胞)，輸注細(xì)胞數(shù)為(0.49～4.48)×106/kg。免疫抑制維持方案包括他克莫司+嗎替麥考酚酯，不用激素。移植1年后撤除免疫抑制劑。結(jié)果13例(93%)受者移植后均出現(xiàn)外周血巨嵌合體，1例HLA完全不相合移植受者(群體反應(yīng)性抗體＞40%)發(fā)生移植腎失功;4例嵌合體分別于移植后第2，3，6，9個(gè)月消失，移植1年后顯示供者特異性免疫低反應(yīng)。移植后1年伴有持久存在的嵌合體10例，其中 6 例分別在第2，4，7，8，9，19 個(gè)月完全撤除免疫抑制劑，沒有發(fā)生移植物抗宿主病以及移植物綜合征。不良事件包括:帶狀皰疹病毒激活3例;1例移植腎失功患者在發(fā)生非典型性病毒感染后出現(xiàn)再生障礙性貧血和敗血癥，后利用儲存的自體造血干細(xì)胞成功救治，隨后進(jìn)行了活體供腎再次腎移植。研究者認(rèn)為，減低強(qiáng)度預(yù)處理聯(lián)合輸注預(yù)先保存的FC可在HLA相合程度不佳的腎移植受者中安全實(shí)施，受者可獲得持久耐受，并撤除維持性免疫抑制劑。

在耐受機(jī)制研究方面的進(jìn)展包括下列幾個(gè)方面:(1)外周耐受的關(guān)鍵機(jī)制是調(diào)節(jié)，在MHC不匹配環(huán)境下必須采取清除策略獲得穩(wěn)定的耐受;(2)要獲得耐受，MHC直接識別和間接識別途徑需做有效調(diào)節(jié);(3)要獲得移植器官持續(xù)穩(wěn)定的耐受，移植物內(nèi)的調(diào)節(jié)機(jī)制是關(guān)鍵;(4)證實(shí)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞治療在人體應(yīng)用安全、有效，然而同種異體特異性細(xì)胞治療是否優(yōu)于現(xiàn)有的免疫抑制劑依然有待確認(rèn);(5)最近研究表明B細(xì)胞對免疫耐受亦具重要功能，這打破了耐受機(jī)制T淋巴細(xì)胞研究“一花獨(dú)放”的格局。Lal等研究表明:B細(xì)胞表達(dá)的IL-10是產(chǎn)生移植物耐受所必需的。脾及淋巴結(jié)組織中邊緣區(qū)B淋巴母細(xì)胞亞群CD19+CD93-CD23+sIgMhisIgDhiCD21/CD35hi表達(dá)IL-10，并且在次級淋巴器官中邊緣區(qū)亞群定位在耐受中發(fā)揮重要作用。因此，應(yīng)高度關(guān)注B細(xì)胞新亞群對移植物耐受的作用。調(diào)節(jié)性B細(xì)胞通過直接與T淋巴細(xì)胞接觸或者分泌抑制性細(xì)胞因子來抑制有害的免疫應(yīng)答。T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白1(T cell immunoglobulin and mucin 1)是調(diào)節(jié)性B細(xì)胞的重要標(biāo)志物，并可誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性B細(xì)胞增殖，是新近移植免疫的研究熱點(diǎn)。

此外，有研究顯示相對于適應(yīng)性免疫，天然免疫機(jī)制可能在耐受中的作用更為關(guān)鍵。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為免疫耐受是適應(yīng)性免疫反應(yīng)的一種功能，并且天然免疫系統(tǒng)既往認(rèn)為是相當(dāng)被動(dòng)的，在耐受中的地位并不重要。目前的研究已清楚表明，天然免疫系統(tǒng)更“靈活、智能”，并且更復(fù)雜。已有許多證據(jù)顯示天然免疫系統(tǒng)的一些成份能夠抵抗或減輕炎癥和免疫反應(yīng)，使移植器官被接受和耐受。因?yàn)樘烊幻庖叻磻?yīng)影響了下游的許多機(jī)制，移植后非常早期的一些事件已經(jīng)顯著影響了誘導(dǎo)耐受的能力，應(yīng)引起關(guān)注。Toll樣受體在天然免疫中起重要作用，而且提供天然免疫和適應(yīng)性免疫之間的聯(lián)接，而髓樣分化因子88(myeloid differentiation 88)是Toll樣受體關(guān)鍵性信號適配器。Wu等的研究結(jié)果表明:髓樣分化因子88信號缺乏在MHC完全錯(cuò)配的小鼠移植腎排斥反應(yīng)模型中可誘導(dǎo)供者特異的移植腎免疫耐受，耐受依賴于CD4+CD25+FoxP3+的調(diào)節(jié)機(jī)制，同時(shí)伴隨輔助性T細(xì)胞(helper T cells，Th)17發(fā)生受阻。提示針對天然免疫靶分子可能獲得臨床免疫耐受。

2 臨床免疫抑制劑應(yīng)用進(jìn)展

2.1 免疫抑制劑療效

正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)的新型免疫抑制劑主要作用為減輕缺血再灌注損傷如diannexin和QPI 1002(15 NP)，誘導(dǎo)治療如ASKP 1240和TOL101。Oura等報(bào)道ASKP 1240臨床前期研究評價(jià):該制劑為抗CD40單克隆抗體，抑制細(xì)胞性和體液性同種異體免疫反應(yīng)，并預(yù)防肝移植排斥反應(yīng)，結(jié)果無血栓及栓塞并發(fā)癥以及無其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。Flechner報(bào)道目前正在進(jìn)行的TOL101Ⅱ期臨床試驗(yàn):TOL101特異性地針對T細(xì)胞受體αβ鏈，首次在人體作為誘導(dǎo)治療預(yù)防腎移植排斥反應(yīng)，初步結(jié)果顯示TOL101是一種安全有效的誘導(dǎo)治療藥物，具有重要的T淋巴細(xì)胞調(diào)節(jié)作用，腎移植受者能很好耐受。此外，部分前期報(bào)道一些新的誘導(dǎo)抗體臨床試驗(yàn)結(jié)果并不理想，如:抗黏附分子抗體enlimonab療效不優(yōu)于安慰劑;抗LFA-1抗體odulimomab與兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白(rabbit anti-human thymocyte immunoglobulin，rATG)比較急性排斥反應(yīng)發(fā)生更早;efalizumab可能會(huì)增加進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 免疫抑制劑應(yīng)用策略

與會(huì)者認(rèn)為，腎移植受者應(yīng)用免疫抑制劑應(yīng)作全方位考慮，包括3個(gè)主要環(huán)節(jié):(1)移植前需識別發(fā)現(xiàn)致敏受者并提供脫敏治療選擇。脫敏治療包括:血漿置換、靜脈用免疫球蛋白加用或單獨(dú)應(yīng)用抗CD20單克隆抗體(利妥昔單克隆抗體，rituximab)、蛋白酶體抑制劑硼替佐米、終末補(bǔ)體抑制劑eculizumab。(2)圍手術(shù)期宜常規(guī)采用誘導(dǎo)治療，根據(jù)不同移植個(gè)體采取相應(yīng)策略，選擇應(yīng)用抗CD25單克隆抗體(巴利昔單克隆抗體，basiliximab)、抗CD52單克隆抗體(Compath-1H)和rATG。(3)維持期應(yīng)預(yù)防移植器官排斥反應(yīng)(重點(diǎn)和難點(diǎn)是抗體介導(dǎo)的急、慢性排斥反應(yīng))，平衡各類風(fēng)險(xiǎn)，避免及減少移植后各種并發(fā)癥(重點(diǎn)依然是心血管疾病、感染、腫瘤)，改善移植器官及移植受者的長期存活。

誘導(dǎo)治療應(yīng)用近年來呈現(xiàn)上升趨勢，與以下原因有關(guān):(1)擴(kuò)大應(yīng)用供腎;(2)盡管新型免疫抑制劑不斷推出，但是急性排斥反應(yīng)、抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)(antibody-mediated rejection，AMR)、亞臨床排斥反應(yīng)在移植后早期依然有較高發(fā)生率;(3)高?；颊咧委熜枰?(4)減少移植腎功能延遲的發(fā)生;(5)已經(jīng)發(fā)生移植物功能延遲時(shí)使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑類腎毒性藥物，應(yīng)采用抗體“過渡”;(6)移植后早期撤除激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑以及免疫抑制劑單獨(dú)應(yīng)用策略。

2.3 誘導(dǎo)治療中rATG應(yīng)用劑量問題

盡管rATG臨床應(yīng)用40年但最佳劑量依然未能確定。Kho等比較了小劑量與超小劑量rATG(商品名即復(fù)寧)在腎移植誘導(dǎo)治療中的作用，并同時(shí)連續(xù)觀察T、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞動(dòng)態(tài)變化。rATG 0.5，1.0 或2.0 mg·kg-1·d-1，連續(xù)應(yīng)用3 d，免疫抑制劑應(yīng)用他克莫司緩釋膠囊+嗎替麥考酚酯+潑尼松，流式細(xì)胞儀測定分析T淋巴細(xì)胞(CD3+)、B淋巴細(xì)胞(CD19+)和NK細(xì)胞(CD16+56+)，并進(jìn)行受試者年齡、性別匹配對照。結(jié)果，兼顧淋巴細(xì)胞清除時(shí)間及臨床療效與感染并發(fā)癥，腎移植受者rATG誘導(dǎo)治療的療程總劑量以3 mg/kg較佳。

高危腎移植受者(二次移植，補(bǔ)體依賴細(xì)胞毒性陽性，群體反應(yīng)性抗體＞10%或心死亡器官捐獻(xiàn)供者)使用小劑量還是大劑量rATG誘導(dǎo)治療更為適宜?Vega等報(bào)道了前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)研究結(jié)果(n=93)，小劑量組和大劑量組rATG療程總劑量分別為≤4 mg/kg和4.1～6 mg/kg。結(jié)果rATG實(shí)際應(yīng)用平均總劑量為3.7 mg/kg(小劑量組)和5.4 mg/kg(大劑量組)。與大劑量rATG組比較，小劑量rATG并不增加急性排斥反應(yīng)以及移植腎失功發(fā)生率，并且感染率較低。

2.4 哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR)抑制劑新機(jī)制

基礎(chǔ)研究顯示mTOR是免疫內(nèi)環(huán)境中十分重要的“整合器”，而mTOR抑制劑在移植臨床可用于多種治療策略中。Powell等研究顯示:(1)mTOR激酶分化的同時(shí)調(diào)節(jié)效應(yīng)T細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞;(2)T淋巴細(xì)胞受刺激后在缺乏mTOR信號下不能分化為效應(yīng)Th細(xì)胞，抗原識別在缺乏mTOR信號下導(dǎo)致FoxP3調(diào)節(jié)性T細(xì)胞產(chǎn)生;(3)mTORC1調(diào)節(jié)Th1、Th7(Th9)的分化而mTORC2調(diào)節(jié) Th2;(4)T細(xì)胞受體在缺乏mTOR信號下導(dǎo)致調(diào)節(jié)性T細(xì)胞產(chǎn)生;(5)SGK1似乎是一種新的mTORC2下游靶目標(biāo)，調(diào)節(jié)Th2分化和IFN-γ產(chǎn)生;(6)特異性地針對mTOR下游靶目標(biāo)通路可以導(dǎo)致選擇性免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)，有助于移植物耐受。

2.5 器官移植受者激素撤除問題

參會(huì)者認(rèn)為，器官移植受者完全撤除激素需十分謹(jǐn)慎，激素完全撤除的長期結(jié)果以及蛋白尿問題有待確定。Luan總結(jié)及評價(jià)了目前器官移植受者皮質(zhì)激素撤除的情況:大約超過30%的腎移植受者接受了維持免疫抑制期不用激素的方案，而其中15% ～20%的患者在移植后6～12個(gè)月重新恢復(fù)激素的應(yīng)用;激素撤除增加了活組織檢查證實(shí)的急性排斥反應(yīng)以及移植物丟失的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低了可能發(fā)生移植后新發(fā)糖尿病及感染的風(fēng)險(xiǎn);激素撤除可能減少了抗高血壓治療藥物的使用以及對降血脂藥物的需求。Luan提出:(1)腎移植受者激素撤除是一種具有風(fēng)險(xiǎn)的策略，而獲益有限，風(fēng)險(xiǎn)-效益比并不能很清晰地確定;(2)激素完全撤除與小劑量激素5 mg每天1次或隔天1次哪個(gè)更能使受者得益以及激素完全撤除是否更易導(dǎo)致供者特異性抗體(donor specific antibody，DSA)產(chǎn)生?(3)在 2012年，激素撤除可能僅用于全身免疫風(fēng)險(xiǎn)低水平且心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)，尤其是移植后新發(fā)糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)患者;(4)激素撤除同時(shí)使用rATG、Compath-1H、抗CD25單克隆抗體誘導(dǎo)治療更為安全，可以減少移植后1年撤除激素導(dǎo)致的急性排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn);(5)激素撤除后免疫抑制維持方案目前建議采用他克莫司+嗎替麥考酚酯，他克莫司谷濃度5～8 ng/mL，嗎替麥考酚酯1.0 g每天2次;(6)激素撤除的移植受者應(yīng)當(dāng)通過檢測生物學(xué)標(biāo)志物和藥物基因組學(xué)標(biāo)志物來預(yù)測或監(jiān)測免疫和非免疫并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn);(7)需要進(jìn)行一些臨床試驗(yàn)來檢驗(yàn)?zāi)囊环N新的免疫誘導(dǎo)治療在激素撤除方案中應(yīng)用更為適合，并要探索撤除激素后新的免疫抑制維持方案;(8)激素撤除后的移植受者依然需要長期隨訪，從而尋找及驗(yàn)證更為優(yōu)化的激素撤除方案。

3 腎移植受者移植后抗體監(jiān)測及AMR治療

3.1 移植后抗體監(jiān)測

DSA是影響移植腎中、長期存活的重要因素，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測、積極治療。Martin等研究移植后受者抗供者的淋巴細(xì)胞毒抗體產(chǎn)生與移植物預(yù)后的關(guān)系顯示:如移植前群體反應(yīng)性抗體陰性、移植后群體反應(yīng)性抗體陽性，其中88.6%受者存在DSA，1年移植物存活率下降至48%，5年移植物存活率僅12%(P＜0.01);出現(xiàn)新發(fā)HLA抗體受者1年隨訪移植腎失功率為16.7%，而無新發(fā)HLA抗體受者移植腎失功率為6.5%(P＜0.001)。Wiebe等報(bào)道10年移植腎平均存活率無DSA的移植受者為96.4%，而移植后新出現(xiàn)DSA者為56.9%(P＜0.0001)，提示腎移植術(shù)后監(jiān)測抗體的重要意義。

與腎移植不同，DSA對肝移植受者移植物影響有限或沒有不良影響。Taner等前瞻性連續(xù)監(jiān)測了90例肝移植受者，結(jié)果20例受者(22.2%)中檢測到了DSA，但沒有使用靶向性抗體治療。在術(shù)后1年內(nèi)，出現(xiàn)DSA的受者與沒有出現(xiàn)DSA的受者急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)(acute cellular rejection，ACR)發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素的水平也相當(dāng)。3例持續(xù)高DSA水平的受者移植物功能一直保持正常。研究者認(rèn)為，肝移植后大多數(shù)受者DSA會(huì)消失，僅少數(shù)受者可持續(xù)存在DSA，并可以找到補(bǔ)體激活的證據(jù)，但這些DSA在移植后第1年內(nèi)對臨床療效沒有顯著影響。

3.2 AMR治療

急性AMR、急性難治性AMR及慢性AMR是臨床腎移植取得成功的重要障礙。目前可采用的治療策略包括:(1)針對B細(xì)胞治療，即減少抗體產(chǎn)生，減弱抗原提呈能力，減少記憶B細(xì)胞生成，重建自我免疫耐受?？刹捎玫姆椒ㄓ嗅槍Π屑?xì)胞表面分子標(biāo)志物進(jìn)行細(xì)胞清除，通過阻斷共刺激分子切斷效應(yīng)免疫反應(yīng)的產(chǎn)生，通過中和重要的細(xì)胞因子阻斷B細(xì)胞發(fā)展，應(yīng)用B細(xì)胞耐受策略。(2)針對漿細(xì)胞治療，有效作用于內(nèi)源性漿細(xì)胞網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，干擾其功能，結(jié)果導(dǎo)致非折疊蛋白蓄積和分解，并導(dǎo)致該結(jié)構(gòu)凋亡?？晒┻x擇的新的治療方案包括:①清除抗體，采用靜脈用免疫球蛋白，血漿置換，免疫吸附。②清除成熟B細(xì)胞和正在出現(xiàn)的B細(xì)胞，藥物有嗎替麥考酚酯、利妥昔單克隆抗體、epratuzumab(anti-22)以及anti-19。其中epratuzumab可使30% ～40%B細(xì)胞清除達(dá)6個(gè)月，與利妥昔單克隆抗體聯(lián)合應(yīng)用效果更好。③清除抗體產(chǎn)生漿細(xì)胞如硼替佐米。④阻斷B細(xì)胞生成和分化(atacicept和belimumab)。正在進(jìn)行應(yīng)用atacicept兩項(xiàng)多中心、雙盲、安慰劑對照，劑量逐漸增加的臨床試驗(yàn)(Ⅱb)，治療后B細(xì)胞反應(yīng)呈雙相，初起時(shí)記憶B細(xì)胞短暫增加為主，隨后表現(xiàn)為劑量相關(guān)的成熟B細(xì)胞減少。另一belimumab單克隆抗體與 B細(xì)胞刺激因子蛋白(BLys)結(jié)合，抑制B細(xì)胞刺激因子蛋白依賴的B細(xì)胞刺激的發(fā)展以及漿細(xì)胞分化，通過BAFF受體家族生存信號阻斷導(dǎo)致B細(xì)胞程序性死亡(凋亡)。⑤阻斷抗體效應(yīng)作用(抗終末補(bǔ)體 C5抑制劑eculizumab)。⑥去除記憶 B細(xì)胞 CD27阻斷劑。⑦促進(jìn)調(diào)節(jié)性B細(xì)胞擴(kuò)增。

全B細(xì)胞清除策略應(yīng)用于臨床可控制部分疾病但加重另一部分疾病，因此應(yīng)慎用。

4 無創(chuàng)性免疫監(jiān)測

4.1 外周血生物標(biāo)志物

Mikul等通過無創(chuàng)方法檢測外周血高通量分子，評價(jià)移植腎ACR。細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞標(biāo)志物如顆粒酶B、穿孔素、PRF1等、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞轉(zhuǎn)錄因子FoxP3以及T淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞表達(dá)的化學(xué)趨化因子IP10(CXCL10)在發(fā)生ACR時(shí)顯著升高，而在發(fā)生AMR、慢性細(xì)胞性排斥反應(yīng)、邊緣性排斥反應(yīng)、糖尿病腎病、移植物腎病、輕度間質(zhì)纖維化和小管萎縮或正常人群并不升高，具有鑒別診斷意義。Lawrence首次報(bào)道應(yīng)用外周血補(bǔ)體C1q檢測發(fā)現(xiàn)移植后新發(fā)DSA預(yù)示移植后移植物失功風(fēng)險(xiǎn)、AMR風(fēng)險(xiǎn)以及移植物腎小球病風(fēng)險(xiǎn)，具有無創(chuàng)及靈敏性、特異性高的優(yōu)點(diǎn)。

Yang等發(fā)現(xiàn)和證實(shí)細(xì)胞外循環(huán)微RNA沉默基因(microRNA)在移植受者AMR中起重要作用，可作為診斷AMR的新策略。研究資料顯示:細(xì)胞外循環(huán)的微RNA在腎移植受者AMR(活組織病理學(xué)檢查證實(shí))中表達(dá)，是一種新的無創(chuàng)性診斷AMR的生物標(biāo)志物。Traitanon等報(bào)道移植前高頻率CD28nullCD2highNKG2D+記憶T細(xì)胞與移植后ACR密切相關(guān)，這類效應(yīng)記憶T細(xì)胞亞群可以抵抗T淋巴細(xì)胞清除藥物代謝的作用。Hricik等報(bào)道接受老年供者(年齡＞50歲)供腎的移植前細(xì)胞預(yù)致敏受者會(huì)增加腎移植后急性排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合供者特異的酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)術(shù)前陽性指標(biāo)logistic回歸分析顯示，受者酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)術(shù)前陽性(≥25/300 K cells)術(shù)后第1年內(nèi)急性排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(OR=12.1，95%CI:1.1～133，P=0.041)，并且不依賴受者年齡、群體反應(yīng)性抗體、種族、性別、HLA錯(cuò)配情況以及透析時(shí)間。進(jìn)一步分析顯示:酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)移植術(shù)前陽性并接受老年供腎受者除發(fā)生急性排斥反應(yīng)顯著增加外，移植物功能延遲發(fā)生率亦顯著增加。受者術(shù)前進(jìn)行供者特異的酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)免疫評價(jià)為接受高齡供者的受者提供了更為實(shí)用的供受者較佳免疫匹配度選擇。

4.2 尿液生物標(biāo)志物

Matignon等的研究結(jié)果顯示一些尿細(xì)胞分析微RNA標(biāo)志物可區(qū)分移植腎急性AMR和ACR。在發(fā)生 ACR 時(shí)尿中 CXCL13、FoxP3、OX40、IL-6、Vim 分子的微RNA拷貝數(shù)顯著高于急性AMR。Heyne報(bào)道尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)檢測可準(zhǔn)確鑒別移植腎急性排斥反應(yīng)與其他原因引起的急性腎損傷。NGAL是近期發(fā)現(xiàn)的一種早期標(biāo)志蛋白，可在多種臨床環(huán)境下預(yù)測急性腎損傷。研究顯示在急性排斥反應(yīng)患者中，尿NGAL濃度為339 ng/mL(165～499 ng/mL)，而其他原因引起急性腎損傷患者中為59.1 ng/mL(33.1～136 ng/mL)，如果以100 ng/mL為節(jié)點(diǎn)，尿NGAL可準(zhǔn)確預(yù)測并區(qū)分急性排斥反應(yīng)引起的急性腎損傷(ROC曲線下面積0.98，靈敏度1.0，特異度0.93)。作為一種易于檢測的無創(chuàng)性指標(biāo)，尿NGAL可用于指導(dǎo)移植受者急性排斥反應(yīng)的診斷和初始治療。Suthanthiran等報(bào)道了應(yīng)用尿細(xì)胞分析微RNA參數(shù)預(yù)示ACR，并有移植腎穿刺活組織檢查資料的前瞻性對照研究，在ACR發(fā)生前這些尿細(xì)胞微RNA參數(shù)出現(xiàn)顯著變化(P＜0.0001)，顯示了尿微RNA參數(shù)無創(chuàng)分析預(yù)示急性排斥反應(yīng)的良好前景。這些尿微RNA參數(shù)包括先于移植腎活組織檢查診斷ACR 的指標(biāo)，其中穿孔素、PI-9、IP10、CXCR3、CD3、FoxP3、顆粒酶B提前16～30 d預(yù)示;穿孔素、IP10、CXCR3、Foxp3提前31～60 d預(yù)示;穿孔素、PI-9提前61～90 d預(yù)示。

5 腎移植受者BK病毒感染治療

腎移植受者BK病毒感染尤其是BK病毒腎病是治療難點(diǎn)，患者移植腎失功率很高。Don Vue報(bào)道應(yīng)用大劑量靜脈用免疫球蛋白治療43例腎移植受者并發(fā)BK病毒腎病的結(jié)果:43例受者對免疫抑制劑減量及來氟米特治療無效，20例應(yīng)用靜脈用免疫球蛋白1 g/kg單一劑量治療，23例接受額外劑量靜脈用免疫球蛋白(劑量根據(jù)病毒載量及治療反應(yīng)而定)。結(jié)果平均靜脈用免疫球蛋白總劑量(106.4±56.1)g，每例受者平均花費(fèi)7682美元，治療1個(gè)月后病毒載量降至正常，腎小球?yàn)V過率改善，治療后12個(gè)月實(shí)際人、腎存活率為100%、97.4%。

6 新型抗HCV藥物臨床試驗(yàn)

傳統(tǒng)的治療丙型肝炎的標(biāo)準(zhǔn)方案是INF+利巴韋林，Wyles等報(bào)道了移植后丙肝患者應(yīng)用蛋白激酶抑制劑治療新進(jìn)展。2011年進(jìn)行了boceprevir(victrelis)以及telaprevir(incivek)兩個(gè)新藥臨床試驗(yàn)，初步結(jié)果顯示這些新藥可改善HCV感染治愈率，但也有劑量相關(guān)的不良反應(yīng)以及治療費(fèi)用增加等問題，因此INF及利巴韋林治療依然是一種選擇。研究者指出，新的抗病毒藥物蛋白激酶抑制劑治療丙型肝炎剛起步，可以預(yù)期在未來的2～5年，移植受者、肝硬化患者將從沒有INF的治療方案中獲益。

7 其他移植相關(guān)的基礎(chǔ)研究熱點(diǎn)

7.1 移植物分子凋亡調(diào)控基礎(chǔ)研究

Pallet等報(bào)道移植物內(nèi)細(xì)胞凋亡產(chǎn)物的分子生物學(xué)作用。供體器官在移植過程中面臨各種免疫和代謝方面的應(yīng)激，從而產(chǎn)生大量應(yīng)激細(xì)胞和瀕死細(xì)胞。細(xì)胞死亡，無論是凋亡或壞死，在移植相關(guān)的多種事件中均非常重要。壞死作為促炎性細(xì)胞的死亡類型，曾一度被認(rèn)為是偶發(fā)事件。但近來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)壞死是高度可控的死亡程序。凋亡作為經(jīng)典的程序性死亡模式，與半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶(caspases)激活密切相關(guān)。它曾一度被認(rèn)為是細(xì)胞死亡的靜息模式——無聲無息、不留痕跡，但現(xiàn)有研究顯示事實(shí)并非如此，細(xì)胞凋亡后遺留給局部微環(huán)境凋亡產(chǎn)物，這些凋亡產(chǎn)物可控制白細(xì)胞運(yùn)輸、在凋亡細(xì)胞消失的部位對組織重塑，并促進(jìn)閉塞血管重塑。而且，凋亡細(xì)胞還可通過釋放凋亡小泡轉(zhuǎn)運(yùn)生物活性分子，從而對免疫細(xì)胞的表型和功能產(chǎn)生影響。近來研究顯示:凋亡相關(guān)的細(xì)胞間網(wǎng)絡(luò)信號傳導(dǎo)通路對供體器官移植過程中的表型再造免疫重建和免疫應(yīng)答反應(yīng)發(fā)揮了重要作用。

7.2 炎癥與免疫以及再生醫(yī)學(xué)

倫敦健康科學(xué)中心Jevnikar提出新的見解，認(rèn)為在器官移植領(lǐng)域，經(jīng)典的“免疫學(xué)”地位可能被“炎癥”所替代，缺血再灌注及移植物排斥反應(yīng)防治、調(diào)控天然免疫系統(tǒng)激活產(chǎn)生對移植物的攻擊、誘導(dǎo)耐受等事件均與抑制和調(diào)控炎癥相關(guān)。實(shí)體器官移植未來有希望被再生醫(yī)學(xué)取代，這項(xiàng)新技術(shù)可以“操縱”內(nèi)源性修復(fù)機(jī)制或利用誘導(dǎo)祖細(xì)胞及干細(xì)胞(progenitor stem cell)、器官組織構(gòu)架以及納米機(jī)器人(nanobots)的方法，再造器官。