李貞福 徐 平 高洪波 江 磊 劉 旭 吳玉輝

二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣等三瓣膜置換在瓣膜外科中較為少見，其病因、手術適應癥、手術方法及瓣膜選擇上均存在不同看法。我院自2003年1月至2012年1月共行三瓣膜置換手術16例，占同期瓣膜置換手術總例數(shù)的0.75%。現(xiàn)回顧和總結該16例三瓣膜術的臨床經(jīng)驗，并結合國內(nèi)外相關資料，進一步探討其病因、手術適應癥、手術方法、瓣膜選擇以及近遠期效果。

1.材料與方法

1.1 材料 本組16例中男性6例，女性10例。年齡24～54歲，平均年齡39.6±9.4歲。體重53～66kg，平均58.6±8.3kg。其中同期行二尖瓣、主動脈瓣及三尖瓣等三瓣膜置換術12例，病種為風濕性瓣膜病10例，單純感染性心內(nèi)膜炎、瓣膜毀損1例，室間隔缺損合并感染性心內(nèi)膜炎、瓣膜毀損1例;二尖瓣及主動脈瓣置換、三尖瓣成形術后再次手術置換三尖瓣4例，均為風濕性病變。臨床表現(xiàn)主要為:心悸、氣短、頸靜脈怒張、紫紺、肝臟腫大、發(fā)熱等。心電圖主要改變?yōu)?心房顫動、心房撲動、完全或不完全性右束支傳導阻滯、心肌損害等。心胸比例0.49～0.80，平均0.61±0.13。心臟彩超示瓣葉增厚、纖維化、交界粘連鈣化、瓣下結構攣縮、瓣葉穿孔毀損等。術前心功能Ⅱ級3例，Ⅲ級8例，Ⅳ級5例。置換進口雙葉機械瓣10例、國產(chǎn)雙葉機械瓣6例。

1.2 手術方法 全組均采用氣管插管靜脈復合麻醉，胸正中切口，手術在體外循環(huán)下進行，其中14例在低溫心臟停跳下進行，心肌保護采用含血停跳液，2例在常溫并行循環(huán)下進行。手術所見:在風濕性病例中，除二尖瓣、主動脈瓣風濕改變外，三尖瓣主要表現(xiàn)為瓣膜增厚、卷曲、瓣葉面積減少、狹窄加關閉不全，或為腱索、乳頭肌與瓣葉粘連，成形效果不佳或無法成形。合并感染性心內(nèi)膜炎患者表現(xiàn)為瓣葉上有贅生物、穿孔，瓣膜嚴重毀損。

12例同期行三瓣膜置換術患者均在全麻體外循環(huán)下進行手術，二尖瓣及主動脈瓣置換10例采用連續(xù)縫合，2例采用間斷縫合;同期三尖瓣手術心臟停跳下置換2例，心臟復跳后置換6例，其中間斷縫合2例，連續(xù)縫合5例，間斷加連續(xù)縫合5例。主動脈阻斷時間51～133分鐘，平均84±19.6分鐘，轉(zhuǎn)機時間84～192分鐘，平均143±29.6分鐘。心臟自動復跳9例，電除顫復跳3例。

4例二尖瓣及主動脈瓣置換、三尖瓣成形術后因三尖瓣大量返流再次手術患者均切除了病變的三尖瓣，連續(xù)縫合置換機械瓣膜，其中2例在常溫并行循環(huán)下進行，2例在低溫心臟停跳下進行，主動脈阻斷時間分別為18分鐘、22分鐘，轉(zhuǎn)機時間分別為50分鐘、58分鐘。

16例患者術中均安置心外膜起搏導線，4例術后因Ⅱ度房室傳導阻滯、結性心律臨時應用起搏器，在心率、心律恢復后分別停用起搏器。

2.結果

本組術后早期死亡1例，死亡率6.25%，死亡原因:急性腎功能不全繼發(fā)多臟器功能衰竭。其余15例早期并發(fā)癥有低心排綜合征4例，結性或室性心律失常3例，頑固性右心功能不全3例，心包積液2例，Ⅱ度房室傳導阻滯1例，心包填塞1例，置換機械瓣急性撕脫、瓣周漏1例，均經(jīng)積極處理，治愈出院。

15例均得以隨訪，無遠期死亡病例，隨訪時間10～71個月，心功能Ⅰ～Ⅱ級12例，Ⅲ級3例。復查心臟超聲所有置換的機械瓣膜功能正常，1例出現(xiàn)人工二尖瓣、主動脈瓣瓣周漏，漏口直徑均為3mm，仍在觀察中。所有患者術后常規(guī)抗凝(要求PT比值2.5～3.0)，1例出現(xiàn)腦栓塞，其余無抗凝有關的并發(fā)癥。

3.討論

三瓣膜置換術的早期與遠期療效較單瓣膜置換或雙瓣膜置換術差，國內(nèi)外文獻報道三瓣膜置換術的早期病死率為5%～25%，術后5年、10年與15年的遠期生存率分別為53% ～78%、40%和25%左右，血栓栓塞發(fā)生率每年為4.5%～12%［1，3］。第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院報道380例風濕性二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣手術，術后早期病死率為10.6%，5年遠期生存率為80.72［2］。本組早期病死率為6.25%。因此，應嚴格控制三瓣膜的手術適應癥，特別對三尖瓣病變患者，相對性關閉不全或輕微的器質(zhì)性病變，盡可能采用三尖瓣成形糾正其功能;對嚴重的器質(zhì)性病變，包括瓣葉及瓣下結構，成形失敗或無法成形者，才考慮三尖瓣置換，但對三尖瓣成形術后出現(xiàn)大量返流、藥物治療效果不佳患者應及時行三尖瓣置換手術，以避免心功能進一步惡化。

三瓣膜置換患者以風濕性瓣膜病變居多，其次是退行性變和感染性心內(nèi)膜炎，其他病種少見。若三瓣膜均為器質(zhì)性病變則幾乎均為風濕性［1］。

瓣膜縫合方法應考慮病種及瓣膜位置等因素，置換二尖瓣、主動脈瓣盡量采用連續(xù)縫合，以縮短手術時間，但感染性心內(nèi)膜炎患者除外;置換三尖瓣應避免損傷傳導束和冠狀動脈，許多文獻報道間斷縫合或在隔瓣根部間斷縫合、前后瓣根部連續(xù)縫合行三尖瓣置換可有效防止發(fā)生完全性房室傳導阻滯，當然心臟復跳后置換三尖瓣更能避免發(fā)生完全性房室傳導阻滯，本組共8例患者是在心臟跳動下置換的三尖瓣。術中安置心外膜臨時起搏器可有效預防和治療術后心律失常，本組4例術后出現(xiàn)過結性或室性及Ⅱ度房室傳導阻滯，應用臨時起搏器度過了心肌水腫期，恢復竇性心律或房顫心律。

三瓣膜置換的瓣膜選擇，應考慮年齡、心功能、經(jīng)濟狀況等因素，本組年齡24～54歲，均置換了雙葉機械瓣。我們認為，選擇何種瓣膜應視患者的具體情況而定，大致原則如下:以生物瓣、雙葉機械瓣為主;對年齡較大、不能耐受抗凝治療應選用生物瓣;對已行二尖瓣和主動脈瓣置換以及需同期置換瓣膜者，應選擇同類型的瓣膜;對年輕患者，特別是青少年，因生物瓣易發(fā)生鈣化，應選用機械瓣。

1 顧愷時主編.顧愷時胸心外科手術學［M］.上海:上海科學技術出版社，2003.

2 張寶仁，朱家麟，郝家驊，等.380例風濕性二尖瓣、主動脈瓣與三尖瓣聯(lián)合病變的外科治療［J］.中華胸心血管外科雜志，1999，15:68-71.

3 Hammond GL，F(xiàn)ranco KL.Mitral，tricuspid，and aortic valve repair or reconstruction［J］.Current opinion in cardiology，1997，12:100-112.