陳力 尹克春

置入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)電風(fēng)暴由嚴(yán)重的室性心律失常引起，最常見(jiàn)于植入ICD的早期，是植入ICD后所特有的現(xiàn)象，即發(fā)生了需要多次轉(zhuǎn)復(fù)的快速、成簇的室性心動(dòng)過(guò)速(室速)或心室顫動(dòng)(室顫)。

1 病例資料

患者男性，何某，76歲，因反復(fù)暈厥發(fā)作入院。既往慢性肺心病、心律失常、長(zhǎng)期吸煙史。動(dòng)態(tài)心電圖示:1.竇性心動(dòng)過(guò)緩2.頻發(fā)房性早搏:部分伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)及蟬聯(lián)現(xiàn)象;部分成對(duì):部分房早三聯(lián)律。3.陣發(fā)性心房顫動(dòng)。4.頻發(fā)多源室性早搏;部分成對(duì)，部分室早二聯(lián)律、三聯(lián)律及非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速;短陣扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速;Myerbury VIE級(jí);5.完全性右束支阻滯;6.II度II型房室阻滯;7.缺血性ST-T改變;心臟彩超:左室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左室收縮功能降低，考慮冠心病;右心擴(kuò)大，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，考慮肺心病;主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全;三尖瓣中度關(guān)閉不全;輕度肺動(dòng)脈高壓。診斷:心律失常(竇性心動(dòng)過(guò)緩II度II型房室阻滯陣發(fā)房顫頻發(fā)多源性室早陣發(fā)性扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速);于2011年1月21日行自動(dòng)除顫器(ICD-ST.JUDE MEDICAL EPICD+VVEV VVIR V-196)植入術(shù)。

患者于2011年3月1日出現(xiàn)頻繁ICD放電，其自訴在受電刑一般痛苦難忍，要求關(guān)閉ICD。當(dāng)時(shí)ICD儲(chǔ)存資料顯示從14:17分～16:24分發(fā)生室速/室顫共60次，周長(zhǎng)為165～300 ms，也就是說(shuō)心率在200～364次/min，ICD均識(shí)別為室顫，均以20J能量成功電除顫，共除顫32次;當(dāng)時(shí)急查鉀、鎂、鈉、氯均未見(jiàn)異常;立即予靜滴門(mén)冬酸鉀鎂，并靜推胺碘酮150 mg，并以60～100 mg/h靜脈點(diǎn)滴后其心室率逐漸下降至60次/min(均為起搏心率)，遂再未發(fā)電擊。維持胺碘酮靜滴2 d，改口服胺碘酮維持治療，并加用富馬酸比索洛爾，后未再發(fā)生需ICD干預(yù)的室速/室顫。

2 討論

目前尚無(wú)關(guān)于ICD電風(fēng)暴普遍一致的定義。有學(xué)者將ICD術(shù)后數(shù)月內(nèi)室性心律失常發(fā)生次數(shù)較術(shù)前顯著增加的現(xiàn)象稱(chēng)為植入后心律失常“風(fēng)暴”。在AVID研究中，首次電風(fēng)暴發(fā)生于ICD植入后的約9.2個(gè)月，組成電風(fēng)暴事件的中位數(shù)為4次/24 h。我們報(bào)道的ICD電風(fēng)暴發(fā)生在術(shù)后1月余，且集中發(fā)生在2 h內(nèi)。從表6中可看到ICD程控時(shí)設(shè)置室速識(shí)別頻率為375 ms(160次/min)，快速室速識(shí)別頻率為335 ms(179次/min)，室顫區(qū)識(shí)別頻率為280 ms(214次/min)。而當(dāng)時(shí)ICD儲(chǔ)存資料顯示患者發(fā)生室速/室顫的周長(zhǎng)為165～300 ms，也就是說(shuō)心率在200～364次/min，故ICD均識(shí)別為室顫，而自動(dòng)進(jìn)入電除顫治療。但從當(dāng)時(shí)的心電監(jiān)測(cè)可看到為尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作。2 h內(nèi)頻繁的32次電擊治療，想想都令人恐怖，難怪病人強(qiáng)烈要求關(guān)閉ICD。一般認(rèn)為電風(fēng)暴事件反映了心臟電不穩(wěn)定性的增強(qiáng)，電風(fēng)暴可發(fā)生于任何時(shí)間。但I(xiàn)CD電風(fēng)暴的原因還不是十分清楚，目前認(rèn)為其促發(fā)因素有:心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、急性心力衰竭、抗心律失常藥物的致心律失常作用、術(shù)后的疼痛、焦慮、精神緊張等。實(shí)驗(yàn)研究顯示希氏一浦肯野系統(tǒng)異位電沖動(dòng)對(duì)電風(fēng)暴具有觸發(fā)和驅(qū)動(dòng)的作用。對(duì)于發(fā)生了電風(fēng)暴的患者，不一定都能找到促發(fā)因素。為防止ICD電風(fēng)暴的出現(xiàn)，應(yīng)注重去除誘因。在開(kāi)始ICD治療之前，糾正患者潛在的促發(fā)因素，如電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、心肌缺血等。對(duì)伴有心肌缺血和交感神經(jīng)張力增高者，應(yīng)盡早地使用B受體阻滯劑或加大藥物用量。胺碘酮在處理電風(fēng)暴中起到重要的作用，它不僅能有效地抑制復(fù)發(fā)性室速/室顫，而且有較小的致心律失常作用。我們所報(bào)道的這例患者，發(fā)病前有外感病史，入院后查胸片提示合并肺部感染，可能為感染加重心肌缺血、心衰病情導(dǎo)致電風(fēng)暴的發(fā)生。我們用靜脈注射胺碘酮有效地終止了電風(fēng)暴的發(fā)生。而后長(zhǎng)期口服胺碘酮，并合用富馬酸比索洛爾，隨訪1月未再發(fā)生電風(fēng)暴事件。