張茂利 王愛霞

我院自2005年1月至2011年10月共開顱治療視神經(jīng)管骨折引起的視神經(jīng)損傷12例，效果滿意，總結(jié)心得，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共12例，均經(jīng)CT證實有視神經(jīng)管骨折。入院時GCS評分9～15分。其中男8例，女4例，年齡15～52歲，平均28.2歲。車禍傷10例，高空墜落摔傷2例。均為單眼損傷，左側(cè)5例，右側(cè)7例。合并同側(cè)顱骨骨折硬膜外血腫6例，硬膜下血腫腦挫裂傷3例，腦脊液鼻漏4例，顴弓及上頜骨骨折6例。傷后立即失明無光感5例，視力嚴重減退7例。

1.2 診斷標準 本組患者均有頭部外傷史，表現(xiàn)為傷后出現(xiàn)傷側(cè)瞳孔散大、直接對光反射消失、間接對光反射存在，或意識清醒后自述視力嚴重下降或消失，CT或MR示視神經(jīng)管骨折變形、視神經(jīng)周圍血腫及水腫。

1.3 手術(shù)時機 除6例因合并顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷急癥手術(shù)并探查視神經(jīng)外，余均曾行藥物保守治療觀察，發(fā)現(xiàn)視力受損無好轉(zhuǎn)甚至加重后改手術(shù)治療，最長7 d，最短1 d，平均3.2 d。

1.4 治療方法 本組患者均在全麻下行視神經(jīng)管減壓術(shù)。取經(jīng)翼點入路，弧形切口，如需同時處理合并傷，也可采用標準外傷大骨瓣切口。切開頭皮，顯露顱骨，如果顱骨骨折不穩(wěn)定，則顱骨鉆孔時要避免用力按壓顱骨，以防力量傳導(dǎo)，加重視神經(jīng)損傷，可選用銑刀、磨鉆、咬骨鉗等工具，小心取下骨瓣，先清除硬膜外血腫或硬膜下血腫、腦挫裂傷，顱內(nèi)壓下降后，自硬膜外沿蝶骨嵴向顱底探查，沿途清除血腫及碎骨塊，避免損傷重要結(jié)構(gòu)，找到視神經(jīng)管內(nèi)口，探查視神經(jīng)管骨折情況，結(jié)合術(shù)前CT結(jié)果，在不加重視神經(jīng)損傷的情況下，取出已經(jīng)游離的碎骨片，再將視神經(jīng)管上壁或側(cè)壁全部打開，達骨管全長和周長1/2以上，切開總腱環(huán)，視神經(jīng)水腫明顯時再切開視神經(jīng)被膜，使視神經(jīng)徹底減壓。用含擴血管藥物的生理鹽水沖洗視神經(jīng)，觀察血運變化及視神經(jīng)本身受損傷的程度，以判斷預(yù)后。術(shù)畢硬膜外置管引流。術(shù)后應(yīng)用激素、擴血管、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水、抗生素等藥物及高壓氧繼續(xù)對癥治療。

2 結(jié)果

2.1 療效標準 視力受損程度由重到輕分為無光感、有光感、眼前手動、眼前指數(shù)和視力表0.04以上5個等級。有效:視力受損程度較術(shù)前提高1個等級及以上。無效:視力無好轉(zhuǎn)。

2.2 結(jié)果 本組患者跟蹤觀察3～6個月，有效7例，無效5例，有效率58.3%。術(shù)前無光感者均無效，視力受損越輕者效果越好。術(shù)中證實5例傷后立即失明者視神經(jīng)挫傷嚴重，神經(jīng)內(nèi)部出血水腫嚴重，其中2例視神經(jīng)被骨片大部刺斷。

3 討論

視神經(jīng)損傷在顱腦損傷中的發(fā)生率約為0.5～4%［1］，大多為單側(cè)，常因額部或額顳部特別是眶外上緣的直接暴力，導(dǎo)致眶頂或蝶骨小翼骨折，累及視神經(jīng)管，骨管破裂變形、骨片嵌刺或血腫壓迫，造成視神經(jīng)管內(nèi)段的損傷。經(jīng)翼點入路視神經(jīng)減壓術(shù)是神經(jīng)外科治療視神經(jīng)損傷常用的手術(shù)方式。該方式具有視野寬廣、操作方便、相對安全、減壓徹底的優(yōu)點。切口大小可調(diào)，能同時處理顱內(nèi)其他損傷，入路相對較淺，沿蝶骨嵴進入，沿途無重要結(jié)構(gòu)，標志清楚，硬膜與顱底分離后更易于發(fā)現(xiàn)損傷部位和程度，為減壓提供了良好的視野。不切開硬膜，腦組織有硬膜保護，減少了對腦組織的刺激及硬膜下神經(jīng)血管的損傷，同時還可修補顱底，減少了腦脊液漏的發(fā)生。手術(shù)過程要求操作平穩(wěn)，避免造成視神經(jīng)的二次損傷，如取出碎骨片時動作要輕，切除骨管壁時用顯微器械，不要對神經(jīng)有牽拉壓迫，神經(jīng)有出血時不可用電凝止血，以防熱灼傷，可用止血海綿或止血紗布貼敷止血。減壓要達骨管全長和周長1/2以上，切開總腱環(huán)，視神經(jīng)水腫明顯時再切開視神經(jīng)被膜，使視神經(jīng)徹底減壓。

選擇視神經(jīng)管減壓術(shù)的手術(shù)指征及時機需慎重。王忠誠院士認為視神經(jīng)管減壓術(shù)僅適用于傷后早期視力進行性障礙，并伴有視神經(jīng)管骨折變形、狹窄或有骨刺的患者，對于傷后視力立即喪失且有恢復(fù)趨勢的患者，手術(shù)不但無益反有加重損傷的可能［1］。有動物實驗證明視神經(jīng)受損后組織壓顯著提高，提示有必要行視神經(jīng)減壓術(shù)，當視神經(jīng)管骨折或骨折片刺入視神經(jīng)而尚存部分功能時，手術(shù)減壓則有更大意義［2］。手術(shù)去除部分管壁，可以緩解視神經(jīng)的壓力，改善血液循環(huán)，利于消除水腫［3］。手術(shù)時機原則上是越早越好，對視神經(jīng)功能恢復(fù)越有利，有學(xué)者統(tǒng)計了1998～2008年國內(nèi)發(fā)表的相關(guān)文章，得出結(jié)論是3 d以內(nèi)及時手術(shù)者效果最佳，7 d以上手術(shù)者有效率明顯下降，在排除視神經(jīng)完全斷裂的情況下，盡可能及時手術(shù)，即使時間較長，也不應(yīng)輕易放棄［4］。

［1］王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)．武漢:武漢科技出版社，2005:473．

［2］姜荔，馬志中，陶海，等.兔視神經(jīng)間接損傷的視神經(jīng)組織壓觀察．中華創(chuàng)傷雜志，2006，16(4):238-240．

［3］石祥恩，王忠誠，楊俊，等.手術(shù)治療間接性視神經(jīng)損傷19例．中華創(chuàng)傷雜志，2000，16(11):672-674．

［4］金海，侯立軍，潘承光，等.視神經(jīng)減壓術(shù)治療創(chuàng)傷性視神經(jīng)損傷的手術(shù)時機(國內(nèi)文獻分析)．臨床軍醫(yī)雜志，2009，37(1):61-63．