葉翠紅

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術圍術期的護理進展

葉翠紅

經(jīng)皮腎鏡取石；微創(chuàng)；護理

上尿路結石是泌尿外科較為常見的病變。隨著微創(chuàng)技術的不斷進展，上尿路結石治療的微創(chuàng)化也在不斷地進步[1]。目前臨床上治療腎結石以及輸尿管上段結石最常采用經(jīng)皮腎鏡取石術，這種術式創(chuàng)傷小、恢復快、療效確切，故在臨床上廣泛使用。但經(jīng)皮腎鏡取石術仍為一項新技術，出現(xiàn)手術并發(fā)癥的幾率大，護理上也有一定的局限性。近年來臨床上對微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療上尿路結石圍術期的護理進行了一系列的研究，現(xiàn)綜述如下。

1 經(jīng)皮腎鏡取石術術前準備

了解經(jīng)皮腎鏡取石術的麻醉以及結石定位的方法，然后根據(jù)麻醉方式和結石的定位作相應的術前準備以及手術配合。經(jīng)皮腎鏡取石術常行硬膜外麻醉，有硬膜外麻醉禁忌證或者患者要求可行全身麻醉[2-4]。最常用的定位方法是X線定位，在穿刺的時候經(jīng)輸尿管導管輸入造影劑，可清楚地顯示腎盂以及各級腎盞，并造成“人工腎積水”，可以使穿刺更加確切，減少失誤率。但X線不能確定穿刺的深度，且術者以及患者都要暴露在X線下，儀器重，操作不方便。故現(xiàn)在有學者建議使用B超引導進行結石定位，不僅無創(chuàng)實施并且可以重復使用，可確定穿刺深度并且無輻射風險。傳統(tǒng)的開放性取石術碎石通道較大，創(chuàng)傷較大，出血的風險較高；而經(jīng)皮腎鏡取石術的工作通道小，減少了出血等并發(fā)癥的風險。

2 經(jīng)皮腎鏡取石術術中配合

術前巡回護士要建立靜脈通道，協(xié)助麻醉師行硬膜外麻醉后，幫助患者取截石位，留置尿管，會陰部消毒鋪巾，經(jīng)尿道插入膀胱鏡，后經(jīng)膀胱鏡在患側的輸尿管插入輸尿管導管；后變?yōu)楦┡P位，在腎區(qū)的腹部下放軟墊，更充分地暴露穿刺點，協(xié)助術者進行皮膚消毒。經(jīng)輸尿管導管持續(xù)輸注鹽水，在第10或11肋間與腋后線到肩胛下線的位置作為穿刺部位，進行結石定位[5-6]。穿刺成功之后拔出穿刺針芯，插入彎頭導絲，擴張后由工作通道進入腎的集合系統(tǒng)，定位結石后用氣壓彈道擊碎結石，反復沖洗碎石，直至沖出液清亮為止，術后留置雙J管、尿管以及腎造瘺管。

3 經(jīng)皮腎鏡取石術術后護理

⑴疼痛護理：手術的創(chuàng)傷、管道的刺激及殘留結石排出等等都會造成患者的術后疼痛，在護理時，指導患者放松情緒，按醫(yī)囑使用解痙鎮(zhèn)痛藥，術后常用氟比洛芬酯注射液或鹽酸布桂嗪鎮(zhèn)痛，若強烈疼痛則可使用嗎啡；有研究表明在術后6h對患者的術區(qū)進行冰敷，3d后再用近紅外線熱療可有效緩解疼痛[7]。⑵出血：出血是最常見且最嚴重的并發(fā)癥。多數(shù)因為術中損傷泌尿管道的黏膜或者引流管的局部刺激造成，表現(xiàn)為面色蒼白、血壓持續(xù)下降、心率超過100次/min、腎造瘺管以及導尿管引流出血性液體。若引流液由暗紅變?yōu)轷r紅、伴凝血塊，或者患者感覺腰部脹痛，則可能為術后出血[8-9]。輕度出血或者血尿常為管道的刺激或術時損傷泌尿道黏膜導致，可進行抗感染以及止血對癥治療。若大量出血或者抗炎止血治療無效，則要查明原因，同時可關閉腎造瘺管，形成腎盂內(nèi)高壓，達到壓迫止血的效果。若為頑固性大出血，可進行介入栓塞止血治療。⑶感染：感染也是經(jīng)皮腎鏡取石術常見的并發(fā)癥，其原因可能是術前沒對泌尿系統(tǒng)的感染進行徹底的治療、術中的無菌操作不夠嚴謹、術后引流管堵塞等。若術后患者的體溫沒超過38℃，則可能為術后的生理性發(fā)熱；若超過38℃，則應對患者的體溫變化進行密切的監(jiān)測，每隔4h測一次體溫，觀察腎造瘺管是否通暢，其周圍皮膚是否有紅腫或者膿性分泌物引出，并由近及遠壓擠引流管，使造瘺管以及導尿管保持通暢，并且使腎臟內(nèi)部保持低壓時引流，若滲出液多，應及時更換敷料[10]。⑷尿外滲、尿瘺：發(fā)生尿外滲或者尿瘺主要因為術中腎盂或者輸尿管被損傷甚至穿孔，或者引流管堵塞造成引流不通暢，或者腎造瘺管的型號過小，不能完全引流；或者深造瘺管的留置位置不正確，以上各種原因都是尿外滲和尿瘺的主要原因[11-12]。因此在患者手術完畢送回病房之后要妥善地固定腎造瘺管以及尿管，以防管道扭曲、受壓或者打折，留心腎造瘺管的引流液顏色以及引流的量，觀察術側腎區(qū)周圍是否出現(xiàn)腫脹，及時詢問患者有否腰脹痛等不良感覺，并及時進行處理。⑸管道的護理：經(jīng)皮腎造瘺術術后常規(guī)要留腎造瘺管，以充分引流以及壓迫止血。手術完畢后可向腎造瘺管內(nèi)輸注30mL生理鹽水，同時夾閉腎造瘺管1h，提高腎內(nèi)壓，促進血凝塊的形成，減少出血的風險。術后1h開放腎造瘺管，并觀察引流液的性狀，若引流液為鮮紅色，則再次夾閉腎造瘺管30min再次開放，觀察引流液情況，及時進行相應的處理。通常腎造瘺管留置5～10d[13]，若造瘺口無漏尿或者患者主訴無發(fā)熱、腰痛等情況，復查KUB確定患者體內(nèi)無結石殘留，尿液也轉清、患者的體溫恢復之后，即可夾閉1d，如患者無不適主訴則可拔除腎造瘺管；如果在拔管之后造瘺口有尿液流出，則可囑患者取健側臥位，及時更換敷料，協(xié)助使用無菌紗布堵塞造瘺口[14]。經(jīng)皮腎鏡取石術后留置雙J管進行內(nèi)引流，可達到解除梗阻、減少繼發(fā)感染、保護腎功能、預防狹窄以及術后漏尿等并發(fā)癥出現(xiàn)的目的。故在護理過程中應告知患者留置雙J管的目的及可能出現(xiàn)血尿或者尿路刺激等癥狀，指導患者多飲水促進殘余結石排出[15-16]。一般留置雙J管2～6周。術后留置導尿管除了按常規(guī)護理外，應留意尿管是否通暢并且密切觀察尿液的顏色以及尿量，因為術中可能有碎石掉到膀胱堵塞尿管[17]。護理時應告訴患者術后有可能會出現(xiàn)鮮紅色的血尿，減少患者緊張激動的不良情緒。

4 出院指導

經(jīng)皮腎鏡取石術術后病人均放置雙J管，且可帶管出院，因此在對患者進行護理時要詳細地講解相關的注意事項以及回院拔管的時間，交代日?；顒拥淖⒁馐马?，如不能用力下蹲以及腰部的劇烈運動，以防支架移位或者造成繼發(fā)性血尿。指導患者進行自我觀察，若有尿頻尿急尿痛或者血尿等癥狀，應及時回院復查，同時指導患者要休息，多喝水，多排尿，以防尿液潴留引起繼發(fā)尿路感染。根據(jù)患者術后的結石病理分析結果，指導患者的飲食，告知患者隔3個月或者半年要復查泌尿系統(tǒng)B超等以便了解病情有無復發(fā)并治療。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.25.013

546100 廣西壯族自治區(qū)來賓市人民醫(yī)院泌尿外科（葉翠紅）