楊玉峰 韓明磊

河南中牟縣人民醫(yī)院普外科 中牟 451450

胰腺損傷40例的外科診治體會(huì)

楊玉峰 韓明磊

河南中牟縣人民醫(yī)院普外科 中牟 451450

目的 探討胰腺損傷的診治方法及并發(fā)癥的防治，減少漏診和病死率。方法 對(duì)10 a間手術(shù)治療的40例胰腺損傷患者的臨床資料回進(jìn)行顧性分析，總結(jié)臨床分型、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后。結(jié)果 本組治愈34例，死亡6例，其中死于休克并嚴(yán)重顱腦損傷2例，多器官功能衰竭2例，腹腔感染2例。術(shù)后并發(fā)胰漏6例，腹腔感染6例，切口感染10例。結(jié)論 胰腺損傷病死率高，血、腹腔液淀粉酶檢測(cè)和腹部超聲、CT檢查有助于早期診斷。對(duì)懷疑胰腺損傷者應(yīng)及時(shí)剖腹探查，并根據(jù)損傷部位、嚴(yán)重程度以及是否伴有其他臟器損傷等情況選擇合適術(shù)式。術(shù)后積極防治胰瘺、腹腔感染、腹腔出血、胰腺假性囊腫及消化道瘺等并發(fā)癥。

胰腺損傷;診斷與治療;并發(fā)癥

胰腺損傷是嚴(yán)重的腹部外傷之一，占腹部閉合傷的1%～2%。由于胰腺的特殊解剖位置，常伴有其他腹腔臟器損傷，病情復(fù)雜，早期診斷困難，并發(fā)癥發(fā)生率高，治療棘手，病死率高達(dá)20%［1］，是腹部損傷診治中的難點(diǎn)。2000－03—2012－03，我院共手術(shù)治療40例胰腺損傷患者，現(xiàn)將其臨床資料進(jìn)行歸納總結(jié)，以期減少胰腺損傷的漏診和病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組40例患者中男34例，女6例;中位年齡32.6歲(19～68歲)。致傷原因:車禍傷22例，上腹部鈍器傷10例，高處墜落傷4例，刀刺傷4例。受傷至就診時(shí)間為0.5～24 h。按Lucas分類［2－3］:I度(胰腺鈍搓傷、胰腺包膜完整)10例，II度(胰腺組織及薄膜部分?jǐn)嗔?、主胰管完?14例，III度(胰腺橫斷伴主胰管橫斷)6例，IV度(胰腺及主胰管斷裂伴十二指腸損傷)4例。合并其他臟器損傷38例，其中2個(gè)以上臟器損傷16例，休克13例。

1.2 方法全組病例均行手術(shù)治療。行單純胰腺修補(bǔ)14例，胰體尾切除14例，胰近端關(guān)閉加胰遠(yuǎn)端空腸Roux－Y吻合4例，局部引流4例，胰腺修補(bǔ)加十二指腸憩室化2例，胰十二指腸切除2例。術(shù)后均在胰周及腹腔留置引流管，給予禁食水、抗感染、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持、生長(zhǎng)抑素等治療。

2 結(jié)果

治愈34例，死亡6例(15%)，其中2例死于嚴(yán)重顱腦損傷合并休克，2例死于多器官功能衰竭，2例死于腹腔感染。術(shù)后并發(fā)胰漏6例，腹腔感染6例，切口感染10例。

3 討論

3.1 胰腺損傷的診斷由于胰腺位置深而隱蔽，胰腺損傷后的癥狀及體征多延遲出現(xiàn)或不典型，因此早期診斷十分困難。本組僅有6例術(shù)前確診，占15%。且胰腺位于腹膜后，損傷后的出血、胰液均可能局限于腹膜后間隙，胰腺損傷早起胰酶尚未激活且傷后胰液分泌減少，胰腺周圍臟器較多，當(dāng)有合并傷時(shí)又常為創(chuàng)傷失血性休克及其他臟器損傷的癥狀或體征所掩蓋，故易造成誤診或漏診。胰腺損傷后常并發(fā)胰瘺、腹腔感染、消化道瘺、胰腺假性囊腫等，且胰液侵蝕性強(qiáng)，又影響消化功能，故胰腺損傷的病死率高達(dá)20%。作者體會(huì)以下幾點(diǎn)有助于胰腺損傷的診斷:(1)外傷史:凡有上腹部外傷史，尤其是嚴(yán)重的擠壓傷者應(yīng)考慮有胰腺損傷的可能。(2)癥狀、體征:動(dòng)態(tài)觀察腹部體征，當(dāng)出現(xiàn)上腹部局限性腹膜炎或全腹彌漫性腹膜炎并進(jìn)行性加重時(shí)應(yīng)考慮胰腺損傷可能。(3)血、腹腔液淀粉酶:胰腺損傷后有20%～80%的病人淀粉酶升高，且腹膜滲出液中的淀粉酶的升高比血淀粉酶升高快，因此腹穿液淀粉酶的升高對(duì)胰腺損傷診斷有重要意義［4］。但需注意上消化道穿孔也可出現(xiàn)類似表現(xiàn)，另外尚有30%的胰腺損傷并無(wú)淀粉酶升高。(4)影像學(xué)檢查:B超和CT可提高胰腺損傷的術(shù)前診斷率，B超可見胰腺腫大及腹膜后血腫，但B超常受腸曲充氣干擾或影響，而CT則不受氣體干擾，診斷率達(dá)80%以上［5］。(5)必要時(shí)剖腹探查:剖腹探查是腹部損傷診治中的重要手段，對(duì)懷疑胰腺損傷者應(yīng)及時(shí)剖腹探查。胰腺嚴(yán)重挫裂傷及斷裂者，手術(shù)時(shí)較易確診，但損傷范圍不大者容易出現(xiàn)漏診。另外，胰腺損傷可能合并鄰近大血管損傷，不能因發(fā)現(xiàn)血管損傷而忽視對(duì)胰腺的探查。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜或腸系膜有脂肪壞死皂化斑或橫結(jié)腸系膜根部、十二指腸腹膜后有血腫甚至膽汁黃染和積氣等，應(yīng)切開后腹膜探查胰腺。打開胃結(jié)腸韌帶，探查胰腺前方，作kocher切口，探查胰頭的后方，切開胰腺下緣將其翻起探查胰體尾部的后面。(6)有無(wú)主胰管斷裂的判斷:確診胰腺損傷后應(yīng)進(jìn)一步探查有無(wú)主胰管的損傷，此有關(guān)術(shù)式的選擇及病人的預(yù)后，但由于胰腺損傷后明顯腫脹及包膜下血腫，有時(shí)難以確定，可用稀釋美藍(lán)溶液注入損傷遠(yuǎn)端的正常胰腺組織中，觀察有無(wú)美籃從損傷的胰管流出，若仍不能判明則宜切開十二指腸降段，由十二指腸乳頭插入細(xì)塑料管注入美籃溶液觀察有無(wú)美籃自損傷處外溢進(jìn)行判斷。

3.2 胰腺損傷的治療胰腺損傷后均應(yīng)手術(shù)治療，手術(shù)目的在于徹底清創(chuàng)止血、控制胰腺外分泌、保留足夠的功能胰腺、充分通暢引流、妥善處理合并傷［6］。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)胰腺損傷的部位、嚴(yán)重程度及主胰管有無(wú)損傷而定:(1)被膜完整的胰腺損傷，僅做局部引流即可。(2)胰腺淺表挫裂傷、主胰管未損傷者可行單純修補(bǔ)術(shù)加胰周引流。(3)位于腸系膜上血管左側(cè)的胰腺斷裂傷伴主胰管斷裂者，可行主胰管吻合術(shù)，或胰腺遠(yuǎn)端切除、胰近端關(guān)閉。(4)位于腸系膜上血管右側(cè)的胰腺斷裂傷伴主胰管斷裂者，可行主胰管吻合術(shù)，或胰近端關(guān)閉、胰遠(yuǎn)端空腸Roux－Y吻合。(5)胰頭部挫裂傷合并十二指腸損傷，可行胰頭十二指腸修補(bǔ)加十二指腸憩室化手術(shù)。但對(duì)胰頭部毀損伴胰管、膽總管撕裂傷及十二指腸損傷確實(shí)無(wú)法修復(fù)者，胰十二指腸切除術(shù)是唯一搶救病人生命的手段，此術(shù)式創(chuàng)傷大，急診病死率高達(dá)30%～50%，且術(shù)后并發(fā)癥多，故應(yīng)根據(jù)病情相機(jī)而定。

3.3 胰腺損傷術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防胰腺損傷術(shù)后并發(fā)癥包括腹腔出血、胰漏、腹腔感染、消化道瘺和胰腺假性囊腫。文獻(xiàn)報(bào)告胰漏發(fā)生率為3.6%～35%，本組并發(fā)胰漏6例，占15%。作者認(rèn)為在防治術(shù)后并發(fā)癥方面應(yīng)注意:(1)徹底止血、清創(chuàng):手術(shù)中徹底去除失活、壞死的胰腺組織，勿遺漏胰管損傷，胰腺斷端閉合時(shí)應(yīng)采用褥式縫合，再用大網(wǎng)膜覆蓋，止血確切并可有效減少胰漏。胰腺嚴(yán)重?fù)p傷、瀕死病例可采用控制損傷性手術(shù)，初次手術(shù)僅為控制止血、修補(bǔ)消化道破裂口，待一般狀況好轉(zhuǎn)后再行確定性手術(shù)［7］。(2)胰腺空腸吻合時(shí)，胰管內(nèi)必須放置帶側(cè)孔的硅膠管，降低胰管壓力，可有效預(yù)防胰管狹窄和胰漏。(3)充分通暢的腹腔引流:各類胰腺損傷手術(shù)之后，腹腔內(nèi)一定要放置通暢而有效的引流物。特別是小網(wǎng)膜腔引流、肝下間隙及胰斷裂縫合處要放置多根橡皮管引流，最好同時(shí)使用橡皮管引流和雙套管負(fù)壓吸引，引流時(shí)間一般不能少于1周。(4)加強(qiáng)術(shù)后管理:胰腺損傷手術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用生長(zhǎng)抑素及其類似物抑制消化道外分泌功能，同時(shí)胰腺損傷后禁食時(shí)間長(zhǎng)，因此早期全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于創(chuàng)傷恢復(fù)及防止胰瘺是至關(guān)重要的，待病情允許時(shí)，及早過(guò)渡到全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有利于患者術(shù)后快速康復(fù)并減少并發(fā)癥及病死率。

［1］姜洪池，陳孝平主編.外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:541－542.

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1007－8991(2012)05－0030－02

(收稿 2012－05－21)