宋志剛

河南長(zhǎng)葛市華健醫(yī)院 長(zhǎng)葛 461500

探討脾切除術(shù)后并發(fā)癥46診治體會(huì)

宋志剛

河南長(zhǎng)葛市華健醫(yī)院 長(zhǎng)葛 461500

目的探討脾切除術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生的原因及處理方法。方法72例脾切除術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥的46例，占64.0%。對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果46例并發(fā)癥中血小板不同程度增高36例(其中6例患者血小板計(jì)數(shù)＞750×109/L)，長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱3例，膈下膿腫1例，切口感染2例，胸腔積液1例，胃穿孔1例，腹腔出血1例，胰漏1例。經(jīng)及時(shí)診斷及對(duì)癥治療后均獲痊愈。結(jié)論嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)操作、圍手術(shù)期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、細(xì)心觀察病情變化、及時(shí)對(duì)癥處理，可有效降低脾切除手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療效果。

脾切除;術(shù)后并發(fā)癥;對(duì)癥治療

脾切除術(shù)是外傷性脾破裂、肝硬化、門(mén)脈高壓癥、脾功能亢進(jìn)、脾囊腫以及某些血液系統(tǒng)疾病的主要外科治療方法，積極預(yù)防和早期處理術(shù)后并發(fā)癥對(duì)脾切除術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)尤為關(guān)鍵。2005－12—2011－12，我院共行脾切除76例，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥46例，由于及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?，患者均痊愈出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組76例脾切除術(shù)患者中男48例，女28例;年齡18～74歲。脾切除病因:外傷性脾破裂38例，門(mén)靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)30例，假性脾囊腫6例，免疫性血小板減少性紫癜2例。本組共發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥46例，其中血小板不同程度增高36例(其中6例患者血小板計(jì)數(shù)＞750×109/L)，長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱3例，膈下膿腫1例，切口感染2例，胸腔積液1例，胃穿孔1例，腹腔出血1例，胰漏1例。

1.2 治療方法

1.2.1 血小板增高:血小板不同程度增高36例中30例血小板計(jì)數(shù)＜750×109/L，未予特殊處理。對(duì)6例血小板計(jì)數(shù)＞750×109/L的患者，為予防血栓－栓塞并發(fā)癥(如發(fā)生在視網(wǎng)膜、腸系膜靜脈、門(mén)靜脈主干等，會(huì)造成嚴(yán)重后果)，給予抗凝劑治療給肝素、阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、羥基脲等預(yù)防治療。術(shù)后1、2、4周行彩色超聲檢查，術(shù)后3、7、14 d動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)及凝血功能，直到血小板數(shù)量恢復(fù)到正常范圍。

1.2.2 發(fā)熱:①對(duì)長(zhǎng)期發(fā)熱的患者，經(jīng)影像學(xué)檢查，除外腹腔內(nèi)局限性感染者可采用地塞米松針5～10mg肌注，1次/d或吲哚美辛，12.5～25mg，3次/d。也可使用消炎痛栓劑 0.5～1 粒塞入肛門(mén)降溫，1次/d。中藥對(duì)于對(duì)長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱的患者有良好效果，可請(qǐng)中醫(yī)大夫辨證施治。②對(duì)于膈下膿腫者予置管引流，并用抗菌藥物沖洗;必要時(shí)切開(kāi)引流。③對(duì)于胸腔積液者予胸腔穿刺引流術(shù)。④胃大彎穿孔1例在禁食水、持續(xù)胃腸減壓，保證腹腔引流通暢的同時(shí)給予手術(shù)修補(bǔ)。⑤腹腔出血1例為門(mén)靜脈高壓患者，系脾窩創(chuàng)面嚴(yán)重滲血。立刻加快輸血、輸液，糾正休克效果不明顯，及時(shí)再次剖腹縫扎止血。⑥胰漏1例予以保持引流通暢，用抗生素液每天沖洗，并酌情應(yīng)用抗菌藥物;適當(dāng)應(yīng)用胰液分泌抑制劑，如善得定;并持續(xù)負(fù)壓吸引;適時(shí)禁食，減少胰液分泌。

2 結(jié)果

30例血小板計(jì)數(shù)＜750×109/L，未予特殊處理。3～7 d后血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)到正常范圍。對(duì)6例血小板計(jì)數(shù)＞750×109/L的患者，經(jīng)抗凝治療未發(fā)生血栓－栓塞并發(fā)癥，20～32 d后血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)到正常范圍。其他10例發(fā)生并發(fā)癥的患者，經(jīng)對(duì)癥治療后均獲痊愈，隨訪0.5～1 a未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

約50%以上脾切除術(shù)患者術(shù)后血小板2～10 d提高30%，7～14 d達(dá)最高峰，并且在1～2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常［1］。若術(shù)后血小板計(jì)數(shù)急劇升高，可引起血栓－栓塞并發(fā)癥，如發(fā)生在視網(wǎng)膜、腸系膜靜脈、門(mén)靜脈主干等，會(huì)造成嚴(yán)重后果，多主張血小板計(jì)數(shù)＞1000×109/L時(shí)，應(yīng)用肝素等抗凝劑預(yù)防治療［2］。本組30例血小板計(jì)數(shù)＜750×109/L，未予特殊處理。3～7 d后血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)到正常范圍。對(duì)6例血小板計(jì)數(shù)＞750×109/L的患者，經(jīng)抗凝治療未發(fā)生血栓－栓塞并發(fā)癥，20～32 d后血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)到正常范圍。

對(duì)于脾切除術(shù)后發(fā)熱者，若發(fā)熱持續(xù)＞2周，經(jīng)多方面反復(fù)查找，仍不能找到原因者為長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱。找不到原因，不等于沒(méi)有原因，只是有些原因比較隱蔽，沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)或不能發(fā)現(xiàn)，如脾靜脈的血栓，脾窩小的膿腫，脾床周?chē)M織的充血水腫，免疫功能的改變，胸腔感染等。文獻(xiàn)報(bào)道［2］及本組資料顯示，對(duì)此類(lèi)發(fā)熱，吲哚美辛治療效果較好。同時(shí)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)腸道功能保護(hù)，防止細(xì)菌移位。

膈下膿腫的原因多由于術(shù)后引流不暢、脾窩滲血、積液術(shù)野污染、患者自身抵抗力差或周?chē)K器損傷等所致。故應(yīng)注意術(shù)中仔細(xì)操作，避免損傷周?chē)K器。徹底止血，吸凈滲液。如出現(xiàn)膿腫時(shí)應(yīng)早期置管引流，并用抗菌藥物沖洗，必要時(shí)切開(kāi)引流。

胸腔積液多為膈肌、胸膜遭手術(shù)刺激產(chǎn)生的反應(yīng)性慘出，多為中、少量左胸腔積液。少量胸腔積液，患者無(wú)胸悶、氣短、發(fā)熱等，協(xié)助患者拍背咳嗽、排痰，鍛煉肺功能，防止感染。中等量積液患者有臨床表現(xiàn)的，應(yīng)胸腔穿刺引流。本組3例患者經(jīng)2～4次胸穿后均治愈。

胃穿孔為術(shù)中胃壁大彎側(cè)在處理胃短血管時(shí)漿肌層損傷，未行腹膜化所致。術(shù)后進(jìn)食時(shí)，患者突感腹痛，腹腔引流管內(nèi)可見(jiàn)胃內(nèi)容物，口服美藍(lán)即可證實(shí)。一般應(yīng)及時(shí)行胃穿孔修補(bǔ)。

腹腔出血一般發(fā)生在術(shù)后24～48 h內(nèi)，與術(shù)中止血不徹底、脾蒂處理不當(dāng)結(jié)扎線滑脫或結(jié)扎不緊、胃短血管結(jié)扎不緊或結(jié)扎線滑脫有關(guān)。凝血異常，脾窩創(chuàng)面嚴(yán)重滲血是常見(jiàn)原因。術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)患者心率加快、血壓下降、引流管中引出大量鮮血時(shí)，應(yīng)加快輸血輸液，糾正休克，及時(shí)再次剖腹止血。

術(shù)中損傷胰尾又未得到很好處理，?？梢鹨嚷?。于術(shù)后3～4 d，腹腔引流管內(nèi)流出清亮或混濁的液體，淀粉酶測(cè)定明顯增高即可確診。保持負(fù)壓引流通暢，每日用抗生素液沖洗、應(yīng)用胰液分泌抑制劑(如善得定)、適當(dāng)禁食等，可減少胰液分泌，有助于胰漏閉合。

［1］錢(qián)禮.腹部外科學(xué)［M］.2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1984:953.

［2］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:591.

［2］夏春咸.吲哚美辛治療脾切除術(shù)后脾熱［J］.中國(guó)新藥與臨床雜志，1999，18(6):51.

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1007－8991(2012)04－0039－02

(收稿 2011－12－19)