康 華

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科，南昌 330006)

先天性心室間隔缺損（VSD）是一種常見的心臟病，目前主要的治療方法有:在體外循環(huán)（CPB）輔助下行外科修補(bǔ)，或內(nèi)科經(jīng)導(dǎo)管介入行封堵治療［1］。但前者創(chuàng)口大，影響美觀。特別對于小兒，由于生長發(fā)育需要容易出現(xiàn)胸骨創(chuàng)傷愈合后隆起，出現(xiàn)畸形；而后者一旦出現(xiàn)封堵失敗容易出現(xiàn)意外。食道超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，避免了內(nèi)外科VSD治療的不足，技術(shù)簡單、手術(shù)時間短、無需心血管造影、無需體外循環(huán)、手術(shù)創(chuàng)傷小，美觀性較好、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短，現(xiàn)已在國內(nèi)外多家心臟中心應(yīng)用［2］。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院自2010年起引進(jìn)并開展了此項技術(shù)，配合精心的護(hù)理，均取得了滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年4—7月本院共收治50例進(jìn)行外科封堵術(shù)的VSD患者，其中男 22例，女28例，年齡（6.03±3.74）歲，體質(zhì)量（18.24±8.05）kg，室缺大?。?.36±1.47）mm。其中膜周部44例（并膜部瘤形成3例，與右冠瓣無邊20例），干下型6例（與右冠瓣無邊）。

1.2 手術(shù)方法

患兒取仰臥位，氣管插管下全身麻醉，經(jīng)口置入TEE探頭，進(jìn)一步確認(rèn)VSD的位置、大小、形狀以及毗鄰組織情況，選取與之相適應(yīng)型號的封堵器。胸骨下端劍突上正中小切口，約3～5 cm，劈開胸骨下1/3，縱行切開下部心包，暴露右心室，確定穿刺點。TEE引導(dǎo)下輸送鞘管在左心室后，輸送鞘管的外端與帶有封堵器的裝載鞘管對接，釋放出封堵器左盤面，回撤整個鞘管使左盤面貼緊室間隔左心室面，再釋放封堵器的腰部和右盤面，使右盤面貼緊室間隔右心室面，TEE證實封堵器位置良好，輕輕推拉試驗無移位，無殘余分流，無房室瓣活動障礙，心律正常，釋放封堵器，撤出輸送裝置，收緊荷包并結(jié)扎縫線，心包切緣電凝止血。魚精蛋白1∶1中和肝素。膨肺排氣后常規(guī)關(guān)胸，入監(jiān)護(hù)室觀察。

2 結(jié)果

手術(shù)放置等邊傘27例，偏心傘23例，并取得了良好的手術(shù)效果，術(shù)后無心律失常、殘余分流、封堵器脫落等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后彩超復(fù)查，封堵器位置固定無移位，平均住院時間為（3.35±0.53）d，均痊愈出院。

3 護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

由于外科微創(chuàng)封堵術(shù)是近年發(fā)展起來的一項新技術(shù)，患者及家屬對其了解不多，尤其對術(shù)后長遠(yuǎn)效果不確定性存在疑慮。在護(hù)理上要著重對該手術(shù)的方法、過程、優(yōu)缺點進(jìn)行詳細(xì)地介紹，并且把可能出現(xiàn)的意外進(jìn)行陳述，萬一封堵失敗必須改為開胸心內(nèi)直視修補(bǔ)術(shù)等。還應(yīng)該講解一些成功的案例，以使患者及家屬對手術(shù)有所了解，做到心中有數(shù)。此外，術(shù)后需入監(jiān)護(hù)室進(jìn)行觀察，與親人分離會給患者帶來一定的心理不適應(yīng)性，術(shù)前除了需介紹

3.2 循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的護(hù)理

患者高血壓的發(fā)生主要與術(shù)后疼痛及煩躁有關(guān)。在全身麻醉蘇醒期間，隨著麻醉藥物的代謝及鎮(zhèn)痛作用逐漸消退，患者切口疼痛加重，心率、血壓均可能升高，尤其是基礎(chǔ)血壓高的患者更為明顯。故應(yīng)協(xié)助麻醉醫(yī)生給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物，使其情緒、血壓、心率處于穩(wěn)定的狀態(tài)。鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用后仍有高血壓的患者，應(yīng)適當(dāng)使用降壓藥，但應(yīng)密切觀察血壓，防止血壓劇烈波動。低血壓發(fā)生主要與麻醉藥物殘留以及患者血容量不足有關(guān)，入室后應(yīng)了解患者術(shù)中的補(bǔ)液量、出血量等，注意觀察引流袋、小便量及手術(shù)切口敷料是否干燥等，并及時調(diào)整補(bǔ)液速度。

3.3 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的護(hù)理

患者麻醉恢復(fù)期發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥以躁動最為常見，這被稱為“特殊性”麻醉并發(fā)癥，危害較大［5］。躁動可引起患者交感神經(jīng)興奮、手術(shù)創(chuàng)面及薄弱的腦血管破裂出血；躁動患者的體動與掙扎可使引流管、導(dǎo)尿管、輸液管及氣管導(dǎo)管滑脫，也可發(fā)生意外性傷害，如患者自傷及墜床等［6］。對于發(fā)生躁動的患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，安置適當(dāng)體位（取側(cè)臥位），保持呼吸道通暢。固定患者四肢，安置床保護(hù)，避免患者躁動損傷機(jī)體，導(dǎo)致意外事件發(fā)生。

3.4 其他護(hù)理

低體溫引起寒戰(zhàn)可增加患者氧耗，增加并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)注意患者保溫，尤其是手術(shù)時間長、術(shù)中輸液量大的患者，應(yīng)予加溫毯等措施。發(fā)生惡心嘔吐的患者應(yīng)頭偏向一側(cè)，及時清除嘔吐物，防止誤吸，給予止吐藥。同時妥善固定各種引流管，防止導(dǎo)管脫落，確保各種引流管的通暢。

總之，全身麻醉復(fù)蘇期間患者處于不穩(wěn)定狀態(tài)，需要醫(yī)護(hù)人員密切觀察、仔細(xì)分析，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，以保證患者平穩(wěn)度過麻醉恢復(fù)期。

［1］陳江輝，郭曲練.麻醉后恢復(fù)室常見并發(fā)癥及防治［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2002,12（14）:81-82.

［2］張粉婷,王寧,牛曉麗.全麻術(shù)后患者麻醉恢復(fù)期并發(fā)癥的臨床評估及護(hù)理對策［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（9）:24-26.

［3］G.Edward Morgan，Jr.摩根臨床麻醉學(xué)［M］.岳云，譯.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:200-201.

［4］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:517.

［5］龐玲,張寶燕.全麻手術(shù)243例麻醉恢復(fù)期發(fā)生躁動原因分析與護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志,2008,14（8）:109-110.

［6］朱虹,楊春霞,郎淑慧.麻醉恢復(fù)室全麻術(shù)后躁動患者的觀察與護(hù)理［J］.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,11（5）:391.