劉慶偉

(同煤集團(tuán)第二職工醫(yī)院，山西大同 030006)

左半結(jié)腸癌是外科臨床上老年性腸梗阻的常見原因［1］，需手術(shù)治療，既往臨床多采用分期手術(shù)，雖然一定程度上可提高手術(shù)安全性，但患者需多次接受手術(shù)，這就大大增加了患者痛苦，加大了其心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)多次手術(shù)使患者免疫機(jī)能下降，而不利于對后續(xù)的治療與康復(fù)。近年來部分專家主張行左半結(jié)腸切除Ⅰ期吻合術(shù)，在臨床上也取得很大成功，本文收集了40例左半結(jié)腸癌致腸梗阻并行Ⅰ期吻合術(shù)患者的臨床資料并進(jìn)行療效評估分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究收集左半結(jié)腸癌致腸梗阻患者40例，男性28例，女性12例，年齡54～73歲，平均57.2歲。其中病灶位于結(jié)腸脾曲7例，位于降結(jié)腸者17例，位于乙狀結(jié)腸16例;出現(xiàn)梗阻時(shí)間至就診時(shí)間約5 h～3 d，入院后3 d～7 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前均診斷明確左半結(jié)腸占位，且術(shù)后病檢證實(shí)為結(jié)腸癌，其中低分化腺癌11例，中分化腺癌22例，高分化腺癌3例，未分化癌3例，黏液癌1例?；颊咧?2例為完全梗阻，不完全梗阻中可見排便23例，5例為患者無排便可排氣。Dukes分期，分別為A期11例，B期19例，C期8例，D期2例。

1.2 治療方法

所有患者于術(shù)前給予靜脈補(bǔ)液糾正水、電解質(zhì)平衡，同時(shí)行抗感染，改善患者全身狀況，術(shù)前一天行充分有效的清潔灌洗，術(shù)中采用結(jié)腸順行灌洗法對梗阻部位以上結(jié)腸進(jìn)行徹底灌洗。在闌尾殘端連接輸液導(dǎo)管，用大量溫生理鹽水灌入，從結(jié)腸梗阻近端用塑料螺紋管以負(fù)壓吸引排出，再以0.5%甲硝唑溶液200 mL和含卡那霉素1.5 g的生理鹽水500 mL繼續(xù)灌洗，最終使吻合口上方保持“空虛”狀態(tài);再在梗阻以下部位結(jié)直腸行逆行灌洗，在梗阻部位遠(yuǎn)端約3～5 cm處夾閉腸管，從肛門插入導(dǎo)管利用生理鹽水反復(fù)灌洗，再注入0.5%甲硝唑溶液200 mL，從腹腔捏壓腸管將灌洗液從下方導(dǎo)管以負(fù)壓吸出;以上準(zhǔn)備工作對于預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生至關(guān)重要［4］，可以減少感染、保證吻合口愈合，吻合口瘺對手術(shù)效果影響巨大，是并發(fā)癥和病死率的關(guān)鍵之一。腸道灌洗干凈后，切除部分腸管，凊掃淋巴結(jié)，并送檢標(biāo)本。術(shù)后以生理鹽水、甲硝唑溶液沖洗腹腔，吸盡揩干。吻合口附近放置引流管，腹壁戳孔固定，腹腔內(nèi)置入5-FU 1.0 g，術(shù)后繼續(xù)行胃腸減壓及營養(yǎng)支持治療。

2 結(jié)果

本組40例左側(cè)結(jié)腸癌患者術(shù)后結(jié)果顯示，患者梗阻癥狀均消失，4例患者因體質(zhì)較差，在Ⅰ期術(shù)后，給予近、遠(yuǎn)端結(jié)腸造口，并于2個(gè)月左右閉瘺。患者術(shù)后切口感染者3例，切口裂開者1例，吻合口瘺者1例，經(jīng)后續(xù)對癥治療，患者均出院，隨訪6個(gè)月，除7例出現(xiàn)腸粘連癥狀外，其余均未發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

結(jié)腸癌是中老年患者常見的惡性腫瘤，多在45歲以上，早期癥狀不明顯，易為患者忽視，常見臨床表現(xiàn)有腹痛、腹脹、便秘或腹瀉、大便次數(shù)增多，血便等，臨床上早期有時(shí)按腸炎等處理，或部分患者對癥狀關(guān)注度不高，易導(dǎo)致病情貽誤。晚期患者腹部可觸及包塊，臨床表現(xiàn)主要是腸梗阻導(dǎo)致排便困難［2，3］。

在以往的手術(shù)中，因?yàn)樽蟀虢Y(jié)腸解剖學(xué)特點(diǎn)，如腸壁薄、部分腸管缺乏漿膜，結(jié)腸縱肌薄弱等，腸壁血供較差，邊緣動脈損傷產(chǎn)生的腸壁血供障礙，術(shù)后腸管回復(fù)及蠕動較慢，易產(chǎn)生腸脹氣及動力性腸梗阻，使手術(shù)并發(fā)癥較多且較重，急診Ⅰ期切除吻合術(shù)時(shí)，腸管內(nèi)容物清除不便，易導(dǎo)致吻合口瘺，引起腹膜炎，病死率高，基于以上原因臨床常采用分期手術(shù)為主，李夏魯?shù)龋?］人的報(bào)道術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率高達(dá)15%～30%。近年來，隨著外科技術(shù)的不斷提高，新抗生素的應(yīng)用，無菌術(shù)、營養(yǎng)支持、手術(shù)技巧等的不斷改進(jìn)，使I期切除吻合術(shù)的成功率得到很大的提高，Ⅰ期切除吻合術(shù)也越來越受到人們的關(guān)注。本資料結(jié)果顯示左側(cè)結(jié)腸癌在Ⅰ期切除吻合術(shù)適應(yīng)證內(nèi)應(yīng)用該手術(shù)方法有較好的療效，且術(shù)后切口裂開率、吻合口瘺，及術(shù)后感染等發(fā)生率明顯較低。

目前，國內(nèi)學(xué)者對左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻也越來越多主張I期腫瘤切除吻合［5］，而且對左側(cè)結(jié)腸癌所致急性腸梗阻Ⅰ期腫瘤切除吻合成功的文獻(xiàn)報(bào)道不斷增多，相關(guān)報(bào)道也認(rèn)為其對大多數(shù)患者是安全的［6］。張明祥等［7］人研究認(rèn)為右半結(jié)腸和左半結(jié)腸癌所致的腸梗阻行I期切除吻合術(shù)同樣具有很高的安全性。因此，本研究認(rèn)為，左半結(jié)腸癌導(dǎo)致腸梗阻的老年患者除了梗阻時(shí)間長，全身情況差有嚴(yán)重合并癥不能耐受較長時(shí)間手術(shù)以及近端結(jié)腸壁血運(yùn)欠佳或癌腫向周圍浸潤不能切除外，一般均可行I期切除吻合術(shù)。

雖然，目前治療左側(cè)腸癌導(dǎo)致的腸梗阻較滿意的方法是Ⅰ期切除腫瘤并腸道重建，但不是所有的患者都可以達(dá)到較好的效果。極少數(shù)病例，如其梗阻時(shí)間超過24 h，或癌腫已屬晚期，同時(shí)伴有腹腔臟器、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、癌腫局部固定已不能切除時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腸捷徑手術(shù)。包括橫結(jié)腸吻合術(shù)，回、乙狀結(jié)腸吻合術(shù)等，以解除梗阻。如不能進(jìn)行腸捷徑手術(shù)者，則可行腸造口術(shù)，但如橫結(jié)腸造口或乙狀結(jié)腸造口等，一般都行橋式雙腔造口。但即使是作橫結(jié)腸造口，有時(shí)也有極大的危險(xiǎn)［8］?；颊呷羧砬闆r差、穿孔伴彌漫性腹膜炎、腸壁水腫，可行末端回腸造瘺或吻合口外置［9］。估計(jì)I期切除吻合有極大的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，則應(yīng)分期手術(shù)?？傊?，要提高結(jié)腸癌導(dǎo)致腸梗阻的生存率，應(yīng)該提高全社會的保健意識，給予妥善的圍手術(shù)期處理，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式。

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