王春萌 師英強(qiáng) 張如明 羅志國(guó) 王堅(jiān)

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃與軟組織外科，△腫瘤內(nèi)科，*病理科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

隆突性皮膚纖維肉瘤(dermatofibrosarcoma protuberans，DFSP)是一種來(lái)自皮膚的軟組織腫瘤，較罕見(jiàn)，具有向皮下組織侵襲和局部復(fù)發(fā)的傾向。由于DFSP的侵襲特性，即使經(jīng)保留相關(guān)組織的手術(shù)切除，也可能引起嚴(yán)重的外觀缺陷或致殘。本文回顧性分析了1例經(jīng)2次手術(shù)后復(fù)發(fā)的DFSP患者，觀察在伊馬替尼術(shù)前輔助治療后接受外科手術(shù)的療效，探討伊馬替尼術(shù)前輔助治療對(duì)治療DFSP效果的影響。

1 臨床資料

患者男性，43歲，2010年3月出現(xiàn)左腹壁皮膚腫塊，約2 cm×3 cm，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷為DFSP。鏡檢顯示腫瘤位于真皮內(nèi)，由排列緊密、形態(tài)一致的梭形細(xì)胞組成，呈交織狀或席紋狀排列，核分裂象為5/10 HPF，腫瘤浸潤(rùn)至皮下脂肪組織，部分區(qū)域內(nèi)瘤細(xì)胞呈條束狀排列(圖1A)。免疫組化標(biāo)記顯示瘤細(xì)胞CD34陽(yáng)性，Ki-67陽(yáng)性率為30%。

術(shù)后未行其他治療。2010年9月原切口處腫瘤復(fù)發(fā)，2010年11月，腫瘤增大至6 cm×7 cm，遂行第2次手術(shù)切除，術(shù)后病理診斷仍為DFSP。術(shù)后未行放化療。2011年4月原手術(shù)切口又發(fā)現(xiàn)1.5 cm×2 cm腫塊，于2011年7月在本院接受治療。經(jīng)查體，腫瘤增長(zhǎng)迅速，為13 cm×10 cm×5 cm，并感脹痛不適，CT診斷顯示為左腹前壁皮下占位(圖2)。 隨后給予口服伊馬替尼治療，每天400 mg。服用3 d后自覺(jué)腫塊開(kāi)始退縮，脹痛感消失，腫瘤明顯縮小，8 d后接受手術(shù)治療，術(shù)中見(jiàn)腫瘤為8 cm×6 cm×3.5 cm，侵犯腹壁肌肉，腫瘤完整切除，連同腫瘤所侵犯腹外、內(nèi)斜肌全部切除，腫瘤基底達(dá)胸壁肋骨，剝除肋骨骨膜，保留腹橫肌，未進(jìn)入腹腔，左側(cè)背闊肌帶蒂皮瓣局部轉(zhuǎn)位修復(fù)缺損。術(shù)后剖視腫瘤可見(jiàn)瘤內(nèi)明顯出血壞死病灶，為靶向治療后改變，術(shù)后病理診斷為梭形細(xì)胞腫瘤，但瘤細(xì)胞的密度明顯降低，殘留的腫瘤組織多集中于血管周圍，腫瘤的間質(zhì)疏松，呈黏液樣或水腫樣，或伴有玻璃樣變性，腫瘤的大部分區(qū)域發(fā)生退變、壞死，并伴有大片出血(圖1B、C)。符合DFSP經(jīng)伊馬替尼治療后改變。

圖1 隆突性皮膚纖維肉瘤不同階段顯微鏡下及大體表現(xiàn)Fig.1 The feature of dermato fi brosarcoma protuberans (DFSP) in different treatment stage

術(shù)后7 d痊愈出院，并繼續(xù)口服伊馬替尼治療，隨訪至今患者無(wú)瘤生存，口服伊馬替尼無(wú)明顯不良反應(yīng)。

圖2 伊馬替尼治療前CT診斷顯示左腹前壁皮下占位Fig.2 CT scan showed the tumor mass located at the abdominal wall before taking imatinib

2 討 論

DFSP少見(jiàn)，惡性程度低，是一種潛在交界惡性的纖維組織腫瘤，占惡性腫瘤發(fā)生率約0.1%［1］。在組織學(xué)上，DFSP表現(xiàn)為車輻狀排列的梭形細(xì)胞，免疫組化檢測(cè)CD34常為陽(yáng)性［2］。導(dǎo)致DFSP發(fā)生的關(guān)鍵是染色體17和22重排，形成超數(shù)環(huán)狀染色體［r(17；22)］或轉(zhuǎn)位染色體［t(17；22)］，從而導(dǎo)致染色體PDGFB(the plateletderived growth factor beta chain)和COL1A1(the collagen type 1 alpha 1 chain)基因融合。這種特征性的染色體重排引起PDGFB基因轉(zhuǎn)錄上調(diào)，產(chǎn)生功能性血小板衍生性生長(zhǎng)因子，結(jié)合并激活腫瘤細(xì)胞中血小板衍生性生長(zhǎng)因子受體，產(chǎn)生自分泌和(或)旁分泌促有絲分裂刺激因子，引起細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致腫瘤發(fā)生［3］。

蔡宏等［4］認(rèn)為，在局部切除術(shù)后，一經(jīng)病理檢查確診為DFSP，必須施行補(bǔ)充廣泛切除以避免腫瘤殘留，規(guī)范化的廣泛切除是治療DFSP并降低復(fù)發(fā)率的主要方法，對(duì)術(shù)后切緣陽(yáng)性或身體狀況不適合手術(shù)治療的患者輔以放射治療仍不失為一種有效的治療方法。而復(fù)發(fā)腫瘤常同深層的結(jié)構(gòu)粘連，不易全面切除，且手術(shù)常損害功能或影響外貌，需要外科重建。即使廣泛切除，也容易局部復(fù)發(fā)，而腫瘤的顯微侵襲模式常導(dǎo)致切緣陽(yáng)性。Mohs顯微外科切除(Mohs micrographic surgery，MMS)能夠在術(shù)中進(jìn)行病理檢查，確保切緣陰性，可顯著降低腫瘤的復(fù)發(fā)率。然而，由于術(shù)中診斷比較困難，所以在許多醫(yī)療中心MMS并不普及。目前應(yīng)用MMS治療局部DFSP的經(jīng)驗(yàn)有限［5］。Chang等［6］報(bào)道，隨訪5年后，DFSP的復(fù)發(fā)率達(dá)30%，隆突的中位疾病復(fù)發(fā)時(shí)間為2和3年。放療在不可切除DFSP中治療價(jià)值有限[7]，而細(xì)胞毒性化療治療晚期患者也是如此［8］。

伊馬替尼是引入全身治療DFSP有效的第一個(gè)靶向治療藥物。由于伊馬替尼是酪氨酸激酶抑制劑，可特異性抑制BCR/ABL、KIT、FMS(receptor for colony stimulating factor 1)、ARG(ABL-related gene)、PDGFR a和PDGFR b。伊馬替尼同ATP競(jìng)爭(zhēng)，阻止酪氨酸激酶受體自動(dòng)磷酸化，從而抑制異常信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，使細(xì)胞間的正常信號(hào)通路部分恢復(fù)，達(dá)到抑制腫瘤的作用［9］。伊馬替尼目前已批準(zhǔn)用于一些腫瘤的一線治療，如胃腸道間質(zhì)瘤、慢性粒細(xì)胞白血病，并已取得了顯著的療效［10］。由于DFSP發(fā)病率較低，進(jìn)行大規(guī)模的臨床試驗(yàn)非常困難，基于一些個(gè)案報(bào)道和一些包括許多不同組織學(xué)亞型DFSP的臨床試驗(yàn)結(jié)果，將伊馬替尼用于不可切除、復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移性DFSP的治療。McArthur等［11］認(rèn)為，以下情況可能需要伊馬替尼治療：⑴局部晚期不可切除的DFSP患者；⑵局部晚期DFSP患者，縮小腫瘤體積后有助于手術(shù)切除；⑶轉(zhuǎn)移性疾病不適合手術(shù)切除患者。

對(duì)本例DFSP患者采用伊馬替尼治療起效迅速而且不良反應(yīng)較小，同時(shí)其療效可通過(guò)病理組織學(xué)的變化來(lái)體現(xiàn)。本文患者術(shù)后病理標(biāo)本中組織學(xué)變化表現(xiàn)為腫瘤間質(zhì)疏松，呈玻璃樣變性，腫瘤的大部分區(qū)域發(fā)生退變、壞死，并伴有大片出血，與Thomison等［12］報(bào)道的結(jié)果相似。本例報(bào)道的不足之處在于靶向治療后時(shí)間較短，未行影像學(xué)評(píng)估?？傊?，伊馬替尼抑制PDGFB受體具有抗腫瘤效應(yīng)，治療效果明顯，具有顯著的臨床意義。

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