朱愛萍 李健 孫明杰 南寧

（1.河南省駐馬店市中心醫(yī)院感染管理科，河南 駐馬店463000；2.河南省人民醫(yī)院醫(yī)務處，河南 鄭州450003）

國外研究［1］表明，降低40%的醫(yī)院感染僅通過實施手衛(wèi)生措施即可完成，這表明手衛(wèi)生對控制醫(yī)院感染至關重要。據(jù)調查［2］，靜脈輸入藥物配制護士的手衛(wèi)生狀況不容樂觀，不僅細菌數(shù)超標，且其污染的細菌大多為醫(yī)院感染常見病原菌。治療室護士的主要工作是完成靜脈輸液配藥，且往往多次重復使用配藥注射器，若手衛(wèi)生意識不佳，勢必造成靜脈輸入藥液的污染而給患者帶來感染隱患。研究表明，因加藥注射器多次重復使用而導致的注射器活塞污染已成為醫(yī)院感染的一個重要途徑。在《WHO醫(yī)療機構手衛(wèi)生指南》和《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》中，對治療室配藥護士手衛(wèi)生的時機、頻次、方法等尚無具體要求，而《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》中所規(guī)定手衛(wèi)生6個關鍵時刻中提示，在“處理藥物和／或配餐前”應實施手衛(wèi)生［3］，而配藥護士工作是一個連續(xù)性操作過程，在何種情況下或多長時間進行一次手衛(wèi)生并無明確要求，且其執(zhí)行難度較大，這些問題已成為困擾醫(yī)院感染管理工作的難題之一。為此，我們在全院開展了配藥護士手衛(wèi)生情況問卷調查及現(xiàn)場觀察評估，通過不記名當場回收問卷形式及現(xiàn)場查看，了解治療室手衛(wèi)生設施配備情況及手衛(wèi)生實際執(zhí)行情況，并對問卷調查及現(xiàn)場查看結果進行統(tǒng)計分析。

1 對象與方法

1.1 調查對象 問卷調查對象為我院417名經(jīng)常從事靜脈輸液配藥工作的護士?，F(xiàn)場查看對象為63名工作狀態(tài)中的配藥護士。

1.2 調查方法 研究分為2個階段進行。第一階段為調查人員實地查看治療室手衛(wèi)生設施配備情況，并現(xiàn)場觀察配藥護士手衛(wèi)生執(zhí)行情況；第二階段為問卷調查階段，問卷涉及配藥護士對手衛(wèi)生的重要性認識、最適宜的手衛(wèi)生方法、配藥過程中應實施手衛(wèi)生的時機、配藥護士手污染的相關因素、影響配藥護士手衛(wèi)生依從性的因素及自我評估手衛(wèi)生執(zhí)行情況等內容。問卷調查為不記名形式，在調查人員的監(jiān)督下當場回答問卷，不討論、不提示，并當場回收，以保證回答問題的真實性及獨立性。

1.2.1 調查人員 參與調查和現(xiàn)場觀察評估的4名人員均為我院感染管理專職人員，都熟練掌握了《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》有關內容，能做到對現(xiàn)場評估判定標準的統(tǒng)一，并在進行調查之前經(jīng)過了對此項調查活動實施方案的培訓學習。

1.2.2 觀察過程及方法 隨機選取63名工作狀態(tài)中的配藥護士作為現(xiàn)場觀察對象，按照預先設定的配藥護士手衛(wèi)生時機對每一個被觀察者連續(xù)觀察1h，觀察者記錄應實施手衛(wèi)生的指征及配藥護士實際執(zhí)行手衛(wèi)生的情況，且僅對觀察到的情況做如實記錄而不向被觀察者提示任何與其手衛(wèi)生行為有關的反饋信息。被觀察者不知道本項研究的目的。

1.2.3 對結果的可靠性進行評估 4名調查者各觀察1名配藥護士后，對觀察結果進行溝通交流，及時發(fā)現(xiàn)觀察過程中存在的問題，以便統(tǒng)一標準，確保觀察結果的準確性。

1.3 統(tǒng)計學方法 將采集的資料全部錄入，采用Excel進行統(tǒng)計。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 問卷調查結果 此次調查共發(fā)放問卷417份，收回417份，回收率100%。

2.1.1 對手衛(wèi)生的認識情況 100%的被訪者都認為配藥護士的手衛(wèi)生非常重要，做好手衛(wèi)生可避免因加藥環(huán)節(jié)污染引起的一系列問題。

2.1.2 自我評估手衛(wèi)生的執(zhí)行情況 （1）洗手持續(xù)時間：有61人（14.63%）選擇＞30s，有272人（65.23%）選擇20～30s，有60人（14.39%）選擇10～20s，有24人（5.76%）選擇＜10s；（2）六步洗手法遵循情況：有49人（11.75%）選擇“嚴格按照六步洗手法洗手”，265人（63.55%）選擇“如果時間充足則會按照六步洗手法洗手”，103人（24.70%）選擇“從不按照六步洗手法洗手”。

2.1.3 配藥過程中應實施手衛(wèi)生的時機 配藥護士除了應遵循《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》中明確規(guī)定的手衛(wèi)生時機外，我們還圍繞靜脈輸液配藥的過程設定了符合配藥護士實際工作的手衛(wèi)生時機供選擇（表1）。

表1 配藥過程中應實施手衛(wèi)生的時機

2.1.4 配藥護士手污染的相關因素 調查表中列出了在進行配藥操作前有可能造成配藥護士手污染的常見環(huán)節(jié)，如直接接觸患者后、為病人更換輸液瓶后、接觸患者直接范圍后、對治療室環(huán)境物表進行清潔后、擺放液體瓶／藥品后、接觸病歷夾后共6個選項，結果顯示：417人（100%）對上述6個選項的選擇比率均為100%。

2.1.5 影響配藥護士手衛(wèi)生依從性的因素 調查表中列出8項影響配藥護士手衛(wèi)生依從性的因素，結果（表2）。

表2 影響配藥護士手衛(wèi)生因素依從性的因素

2.2 現(xiàn)場觀察評估結果2.2.1 治療室手衛(wèi)生設施配備情況 實地查看了全院63個治療室的手衛(wèi)生設施配備情況（表3）。

表3 治療室手衛(wèi)生設施配備情況

2.2.2 現(xiàn)場觀察手衛(wèi)生依從性結果 根據(jù)配藥護士實施配藥操作前易導致手部污染到的環(huán)節(jié)，我們預先設定了配藥護士8個手衛(wèi)生時機。對每一個被觀察對象進行現(xiàn)場連續(xù)跟蹤觀察1h，結果顯示：63名被觀察者有1 338個手衛(wèi)生時機，實際執(zhí)行手衛(wèi)生563次，執(zhí)行率為42.08%。其中，對治療室環(huán)境物表進行清潔后、上廁所后的手衛(wèi)生執(zhí)行率均為100%，接觸病歷夾后的手衛(wèi)生執(zhí)行率均為0（表4）。

表4 現(xiàn)場觀察不同手衛(wèi)生實際執(zhí)行情況

2.2.3 手衛(wèi)生方法不合格原因分析 現(xiàn)場觀察配藥護士共有1 338個手衛(wèi)生時機，實際實施手衛(wèi)生563次，手衛(wèi)生依從率為42.08%。不合格的手衛(wèi)生為319次，合格率為56.66%。不合格原因：揉搓時間不足168（52.66%）次，揉搓方法不正確42（13.17%）次，干手方法不對99（31.03%）次，用流動水洗手時不使用清潔劑10次（3.13%）。

3 討論

3.1 進一步加強手衛(wèi)生知識培訓 雖然100%的被調查者都認為“配藥護士的手衛(wèi)生非常重要”，但在實施手衛(wèi)生時仍然存在若干問題。（1）手衛(wèi)生依從率較低：在現(xiàn)場查看到的1 338個手衛(wèi)生時機中實際實施手衛(wèi)生563次，手衛(wèi)生依從率僅為42.08%；（2）手衛(wèi)生方法不正確：通過現(xiàn)場觀察配藥護士563次手衛(wèi)生操作，有319次不合格，不合格率為56.66%。其中揉搓時間不足的占52.66%，揉搓方法不正確占13.17%，用流動水洗手時不使用清潔劑的占3.13%；干手方法不正確的占31.03%。因此，應加強宣傳教育，尤其是定期開展針對配藥護士的手衛(wèi)生知識講座，強化她們的手衛(wèi)生意識、掌握正確的手衛(wèi)生時機和方法、充分認識手衛(wèi)生對控制醫(yī)院感染的重要意義。

3.2 加大手衛(wèi)生用品投入力度 （1）干手用品配備嚴重不足。問卷調查中100%被訪者均認為干手紙巾是最適宜的干手用品，原因是使用方便、快捷且對皮膚無損傷。但現(xiàn)場查看結果顯示：無菌干手毛巾配備率為0、干手紙巾配備率僅為22.22%。葉茂林［4］研究指出，“洗手設施不全，特別是干手設施不具備”，是影響醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性的主要障礙；（2）手清潔劑：問卷調查中，315名（81.61%）被訪者均認為洗手液是最適宜的手清潔劑，原因是使用方便且不易污染，比肥皂對皮膚刺激性小。但現(xiàn)場查看結果顯示：手清潔劑的配備以肥皂為主（82.54%），洗手液的配備率為50.79%。肥皂價廉，但如果不能保持干燥易滋生細菌，因此，黃新華［5］建議采用洗手液代替肥皂。因此，應加大對手衛(wèi)生用品的投入，對洗手液、速干手消毒劑、干手用品等手衛(wèi)生易耗品醫(yī)院應免費供應或承擔大部分費用。尤其是應該保證重點部門、治療室等區(qū)域手衛(wèi)生用品的充足供應、方便取用，這將會極大地提高醫(yī)護人員尤其是配藥護士的手衛(wèi)生依從性。

3.3 加大對手消毒劑使用的宣傳力度 雖然速干手消毒劑配備率為100%，但僅有26.17%的配藥護

士采用速干手消毒劑進行手衛(wèi)生，原因是感覺用肥皂或洗手液等清潔劑配合流動水洗手去污效果更好。感染管理部門應加大對使用快速手消毒劑優(yōu)點的宣傳，使配藥護士知道，當手部無明顯污染時可采用快速手消毒劑揉搓雙手以代替衛(wèi)生洗手，兩種手衛(wèi)生方法的適時應用可提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性［6］。

3.4 進一步規(guī)范配藥護士手衛(wèi)生時機 配藥護士除了應遵循《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》中明確規(guī)定的手衛(wèi)生時機外，還應有符合她們實際工作的手衛(wèi)生時機，因目前尚無明確規(guī)定，所以在何種情況下實施手衛(wèi)生，基本上就是靠個人習慣。問卷調查結果顯示：“對手衛(wèi)生時機不確定”是影響配藥護士手衛(wèi)生依從性的主要因素（占97.12%）。通過現(xiàn)場查看可知，配藥護士在為病人更換輸液瓶后、擺放液體瓶和藥品后、接觸病歷夾后實施手衛(wèi)生的比率極低，在整個配藥工作過程中，有36.01%的配藥護士是在感覺手部不清潔時才實施手衛(wèi)生。手污染相關因素的問卷調查結果顯示：造成配藥護士手污染的環(huán)節(jié)是多方面的，這些環(huán)節(jié)也正是制定配藥護士手衛(wèi)生時機的切入點。因此，應根據(jù)造成配藥護士手污染的具體環(huán)節(jié)，進一步制定出配藥護士的手衛(wèi)生時機、方法、頻次等具有可操作性的內容，使配藥護士在執(zhí)行衛(wèi)生規(guī)范時有據(jù)可依。感染管理部門應加強對配藥護士手衛(wèi)生依從性的監(jiān)督管理，定期對配藥護士手衛(wèi)生進行細菌學監(jiān)測，通過監(jiān)測結果了解配藥護士手污染情況，為進一步完善手衛(wèi)生規(guī)范提供科學依據(jù)。

［1］ Pittet D，Hugonnet S，Harbarth S，et al.Effectiveness of a hospital－wide programme to improve compliance with hand hygiene.Infection Control Programme［J］.Lancet.2000，356（14）：1307－1312.

［2］ 劉素球，趙旻奕，粟尤菊，等.配藥護士手衛(wèi)生狀況調查分析［J］.中華感染控制雜志，2010，9（5）：378－379.

［3］ 醫(yī)務人員衛(wèi)生規(guī)范.中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準［S］.中華人民共和國衛(wèi)生部，2009：3－7.

［4］ 葉茂林.醫(yī)務人員手衛(wèi)生現(xiàn)狀調查分析及管理對策［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20（12）：1752－1753.

［5］ 黃新華.手衛(wèi)生設施現(xiàn)狀調查與改進措施［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20（12）：1755.

［6］ 張富玉，楊亞敏，龍莉，等.洗手與衛(wèi)生手消毒效果比較［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20（12）：1722－1723.