劉紅

（重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院護理部，重慶404600）

非計劃性拔管是指沒有得到醫(yī)護人員同意，病人擅自拔除氣管插管或某些原因?qū)е職夤懿骞苊撀?。氣管插管患者如果發(fā)生意外拔管脫管，可因失去有效呼吸而出現(xiàn)窒息，威脅患者的生命安全［1］。近年來，我們采取綜合護理干預(yù)防范顱腦外傷氣管插管患者出現(xiàn)非計劃性拔管，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年1月～2011年8月在我科住院重型顱腦外傷患者120例，其中，男84例，女36例；年齡25～76歲，平均（41.38±11.18）歲；GCS評分均為8分；經(jīng)鼻氣管插管46例，經(jīng)口氣管插管74例；顱腦外傷75例，高血壓腦出血36例，腦動脈瘤9例。將患者隨機分成對照組（n＝60）和觀察組（n＝60），兩組性別、年齡、插管類型以及病情等基本資料差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組采用顱腦損傷氣管插管的常規(guī)護理干預(yù)措施，在此基礎(chǔ)上，觀察組實施綜合護理干預(yù)。

1.2.1 加強護患溝通 對于清醒患者，護理人員應(yīng)解釋插管的目的、意義及可能出現(xiàn)的不適及自行拔管危害。教會患者使用非語言性交流手段，如手勢、圖片、眼神、書寫、點頭等，讓患者充分表達需求與愿望。

1.2.2 妥善固定插管 保持有效插管長度，每天更換氣管插管膠布，每班檢查插管有無松動，必要時可用綁帶固定；應(yīng)注意牙墊、氣管插管不能在一起捆綁，避免患者吐出牙墊時脫落氣管插管；氣管插管、氣囊管也不能捆綁在一起，避免患者咬破氣囊漏氣；根據(jù)患者自身條件盡量選擇經(jīng)鼻氣管插管，因為這種插管方式容易固定，護理操作也方便，可以有效降低非計劃性拔管發(fā)生率。

1.2.3 有效肢體約束 氣管插管患者，經(jīng)過充分解釋后均采取適當肢體約束，使用多層棉布制成約束帶固定肢體，可約束雙上肢，但煩躁不安者需要約束四肢，約束松緊度以能插進一指為宜，約束帶每2h放松一次，定時協(xié)助患者進行被動運動，保持舒適體位。針對一些極度躁動不安者，需要時采用胸帶固定胸部，防止患者抬起頭、胸部，將頭靠近手部發(fā)生拔管。可見，有效肢體約束可確保留置氣管插管，還可防止因脫管引發(fā)的意外事件。

1.2.4 護士加強巡視 11Pm～2Am，6Am～8Am這兩個時間段是發(fā)生非計劃性拔管的高危時段，我們要在此段時間加強巡視，密切觀察。值班護士每次巡房均要檢查氣管插管的深度、有效長度、固定情況、氣囊有無漏氣以及約束情況等，及時發(fā)現(xiàn)潛在問題，有效避免患者拔管行為或因操作不慎導(dǎo)致的非計劃性拔管情況發(fā)生。

1.2.5 規(guī)范護理操作 科室制定詳細的氣管插管操作流程以及羅列出注意事項，整個護理操作過程嚴格遵循氣管插管操作規(guī)程，在進行各項治療、護理、檢查時有專人保護氣管，操作完畢，妥善固定氣管導(dǎo)管。

1.2.6 適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑 對于一些極度煩躁者，遵醫(yī)囑及時正確使用安定、冬眠合劑等鎮(zhèn)靜劑。護士可通過刺碰、呼喚等方法檢測患者是否清醒，防止患者因意識模糊、煩躁不安發(fā)生非計劃性拔管。

1.3 觀察指標 比較兩組患者非計劃性拔管的發(fā)生率；統(tǒng)計分析兩組患者發(fā)生非計劃性拔管原因。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組非計劃性拔管的發(fā)生率比較 對照組發(fā)生非計劃性拔管8例，占13.33%；觀察組發(fā)生非計劃性拔管2例，占3.33%。兩組非計劃性拔管發(fā)生率比較差異有顯著意義（χ2＝3.92，P＜0.05），說明顱腦外傷氣管插管患者采取綜合護理干預(yù)，能有效降低非計劃性拔管，的發(fā)生率（表1）。

表1 兩組非計劃性拔管的發(fā)生率比較

2.2 兩組患者出現(xiàn)非計劃性拔管原因分析 兩組總共有10例患者發(fā)生非計劃性拔管，究其原因，排在首位的是“患者自行拔管”共4例，占40%；其次是“患者咳嗽、打噴嚏等滑脫”3例（30%）；再次是“導(dǎo)管固定不牢，氣囊漏氣”2例（20%）；最后是“操作不當，患者翻身、脫衣等被動牽拉脫出”1例（10%）（表2）。

表2 兩組患者出現(xiàn)非計劃性拔管原因

3 討論

顱腦損傷引起顱內(nèi)壓增高，患者自覺惡心、嘔吐，再加上機械通氣對患者軀體產(chǎn)生極大痛苦，插管時損傷黏膜組織以及口咽部異物不適感，患者不能耐受，擅自拔除導(dǎo)管［2］。一旦發(fā)生非計劃性拔管，可能造成嚴重的并發(fā)癥，直接關(guān)系到患者的生命安全及治療效果。特別是現(xiàn)階段患者及家屬的維權(quán)意識日益增強，非計劃性拔管對醫(yī)患關(guān)系帶來一定的隱患，作為護理人員要從思想上充分認識到非計劃性拔管危險性，積極探索氣管插管的有效固定方法，在治療、護理及搬動患者時，避免氣管插管的脫落，將非計劃性拔管發(fā)生率降到最低，確?；颊呱踩嫣岣咦o理質(zhì)量。

本研究顱腦損傷患者GCS評分均為8分，存在一定程度上的意識障礙，常伴有躁動不安、胡言亂語等精神癥狀，護理人員為其提供治療、護理時，如果松開約束帶，稍不留神，患者很可能會拔除導(dǎo)管。有些患者雖然雙手被約束，但有可能突然坐起身，頭面部俯向一側(cè)，用手拖出導(dǎo)管。適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑可以有效降低身體、心理的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定患者情緒，解除焦慮、恐懼心理［3］。臨床中，我們通過正確評估患者，合理使用鎮(zhèn)靜劑，有效地防止患者躁動、對抗情緒，減輕患者身心不適感，降低了非計劃性拔管發(fā)生率。

夜間由于迷走神經(jīng)亢奮，肺泡通氣不足，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性大大下降，導(dǎo)致患者神情恍惚，容易發(fā)生自行拔管行為，再加上夜晚陪護人員身心疲憊，正處于沉睡之中，難以發(fā)現(xiàn)患者拔管行為。所以，非常有必要對氣管插管患者實施必需的肢體約束，佩戴防護手套，增加拔管難度。護理管理者要合理利用護理人力資源，根據(jù)患者病情輕重彈性排班，在晚夜班安排二線護士，新老護士搭配，多巡視及觀察?？傊C合護理干預(yù)應(yīng)用于顱腦損傷氣管插管患者，可以明顯降低非計劃性拔管發(fā)生率，促進機體盡快康復(fù)，值得臨床應(yīng)用和推廣。

［1］ Curry K，Cobb S，Kutash M，et al.Characteristics Associated with Unplanned Extubations in a Surgical Intensive Care Unit［J］.Am J Crit Care，2008，17（1）：45－51.

［2］ 朱勝春，金鈺梅.住院患者意外拔（脫）管臨床特征分析及對策［J］.中華護理雜志，2009，44（3）：256－258.

［3］ 段煒，陳向陽，彭國華，等.探討鎮(zhèn)靜劑在搶救危重患者中的作用［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2005，26（1）：81.