徐元芹 王巖艷 于霞

消化道穿孔是新生兒期較常見的急腹癥之一，該病發(fā)病率相對較低但病死率較高[1-3]，臨床特點是起病急、進(jìn)展快，早期缺乏典型的癥狀和體征，穿孔的原因和部位術(shù)前不易明確，診斷困難。

本文搜集了青島市婦女兒童醫(yī)療保健中心2005年1月～2012年3月經(jīng)手術(shù)治療確診的38例消化道穿孔病例資料，并進(jìn)行回顧性分析，探討新生兒消化道穿孔的病因、臨床特點及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 38例消化道穿孔患兒，其中男性26例（構(gòu)成比為68.42%）、女性12例（構(gòu)成比為31.58%）；早產(chǎn)兒25例（構(gòu)成比為65.79%）、足月兒13例（構(gòu)成比為34.21%）；正常出生體重兒15例（構(gòu)成比為39.47%），低出生體重兒22例（構(gòu)成比為57.89%），巨大兒(>4000g)1例（構(gòu)成比為2.63%）;入院日齡0.25～45d，平均日齡為2.7d；穿孔日齡0.25～45d，平均時間是4.7d。

1.2 原發(fā)病及轉(zhuǎn)歸 38例消化道穿孔患兒的原發(fā)病為胃壁缺如（胃壁缺如或者胃壁肌層缺如）、胃壁壞死穿孔、胃單純穿孔、巨結(jié)腸、壞死性腸炎、腸閉鎖、腸旋轉(zhuǎn)不良、美克爾憩室、壞死性闌尾炎、臍腸瘺。其中有1例胃壁缺如合并空腸旋轉(zhuǎn)不良的足月正常出生體重的患兒治愈，見表1。

1.3 臨床及實驗室特點 發(fā)病初期，36例（94.74%）出現(xiàn)了腹脹，重者還表現(xiàn)腹壁青灰、靜脈顯露、腹壁肌緊張和壓痛、腸鳴音減弱或消失等；29例（76.32%）出現(xiàn)胃儲留或者嘔吐，潴留物與嘔吐物均為白色奶液和綠色液體；幾乎所有病人表現(xiàn)出反應(yīng)差，部分出現(xiàn)呼吸困難、青紫；8例（21.05%）出現(xiàn)胎便排泄延遲；實驗室檢查靜脈血CRP均在短時間內(nèi)迅速升高，部分伴發(fā)血小板減少、白細(xì)胞上升和貧血；腹部立位片38例（100%）出現(xiàn)隔下游離氣體，其他還有腸管擴張、積氣、腸腔出現(xiàn)液平等腸梗阻表現(xiàn)。

1.4 方法 所有患兒均接受了手術(shù)治療，37例術(shù)中見穿孔部位，另外1例病理檢查證實為消化道穿孔。根據(jù)穿孔的部位、性質(zhì)、程度、面積以及原因等，采取切除病變部位組織和原發(fā)病灶、斷端吻合或者造瘺引流的手術(shù)方式，術(shù)后給予營養(yǎng)和呼吸循環(huán)支持，抗感染，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

表1 38例消化道穿孔病例的病因與轉(zhuǎn)歸（例/%）

2 結(jié)果

治愈20例（52.63%），死亡18例（47.37%）。其中，胃穿孔10例（26.32%），病死率50%；腸穿孔29例（76.32%）,病死率54.83%。由于消化道先天發(fā)育異常引起的穿孔有18例（47.37%），8例（21.05%）死亡。后天因素發(fā)病最多的是壞死性腸炎8例（7例為早產(chǎn)兒），病死率75%；其次為單純性腸壞死7例，病死率28.57%；壞死性闌尾炎在新生兒期屬于少見病例，本文中搜集到2例。體重≥2500g的患兒有15例，6例（40%）死亡；體重＜2500g的23例，12例（52.17%）死亡。足月兒病死率53.85%（7/13）治愈；早產(chǎn)兒病死率52%（13/25）治愈。

3 討論

在本文搜集的病例中，男性占68.42%，發(fā)病率高于女性。早產(chǎn)兒占65.79%[4]，由于早產(chǎn)兒胃酸及蛋白酶分泌水平低下，胃腸道內(nèi)IgA及母乳的其他成分缺乏，導(dǎo)致胃腸道屏障的保護(hù)用受損，容易產(chǎn)生胃腸壁的損害，從而導(dǎo)致穿孔。7d后發(fā)病的多為早產(chǎn)兒，因為壞死性腸炎、壞疽性闌尾炎、以及長時間靜脈營養(yǎng)的先天性巨結(jié)腸發(fā)生穿孔。消化道先天發(fā)育異常占44.74%，而在發(fā)達(dá)國家壞死性小腸結(jié)腸炎是消化道穿孔的主要病因[5-6]，可能與本文病例數(shù)量相對較少、國內(nèi)很多早產(chǎn)兒或者低出生體重兒由于社會因素不能積極治療或者在治療過程中發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎后放棄治療有關(guān)。

腹脹是消化道穿孔最常出現(xiàn)和最早出現(xiàn)的癥狀之一，對懷疑有消化道穿孔的患兒應(yīng)該及時進(jìn)行腹部立位片檢查，尤其對合并反應(yīng)差、嘔吐的新生兒，更應(yīng)該高度警惕消化道穿孔的存在，定期復(fù)查，一旦腹腔出現(xiàn)游離氣體，就可以確診。目前，腹部立位片仍是早期、簡單、快速確診消化道穿孔最有效的方法。早產(chǎn)兒由于發(fā)育不完善、能力差，早期可以沒有嘔吐的典型表現(xiàn)，而是表現(xiàn)為胃潴留；對于消化道畸形的患兒，開奶即容易表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)的問題，如喂奶青紫、嗆奶、呼吸困難等，需要警惕。實驗室檢查中，靜脈血CRP可以短時間內(nèi)明顯上升，體現(xiàn)了機體對感染與腸管內(nèi)毒素吸收入血后的快速反應(yīng)，可以作為可疑患兒的輔助監(jiān)測指標(biāo)之一。闌尾炎合并穿孔是新生兒很少見的病例，對于伴發(fā)嘔吐腹脹的患兒，也要考慮本病的可能，以免漏診。

手術(shù)治療是消化道穿孔的最佳治療方法，一旦確診，應(yīng)該立即進(jìn)行手術(shù)治療[2,6-7]。由于新生兒尤其是早產(chǎn)兒免疫功能不健全、抵抗力低，術(shù)后應(yīng)該進(jìn)行積極的營養(yǎng)支持、水電解平衡和呼吸循環(huán)等生命體征支持、抗感染治療，同時進(jìn)行細(xì)致的護(hù)理，預(yù)防合并癥。

死亡病例有18例，病死率高達(dá)47.37%，主要死亡原因分析為低于出生體重兒、先天性消化道發(fā)育畸形中的全結(jié)腸型巨結(jié)腸以、胃壁或者肌層缺如、后天的壞死性腸炎[2-3,6-7]。隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)的發(fā)展，在胎兒期可以發(fā)現(xiàn)消化道畸形的征象：如羊水過多、腸管擴張等，可以提前診斷、生后早治療，也是減少生后消化道穿孔發(fā)生的重要途徑?？傊律鷥合来┛讖娬{(diào)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早手術(shù)治療，以提高治愈率。

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