吳紅梅，周澤云

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院呼吸科，重慶400038）

“主動”靜脈治療應(yīng)用于60例肺癌患者的臨床分析

吳紅梅，周澤云

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院呼吸科，重慶400038）

隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，靜脈輸液不僅是輸入生理鹽水、葡萄糖和輸血。90%的患者需要使用靜脈輸液來完成治療和診斷，如補(bǔ)水、給抗菌藥物、化療、營養(yǎng)液、造影劑等。輸入的藥物很多是強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、強(qiáng)刺激、高灼傷、高滲壓，如果不采用正確的器材和方法，會對患者造成不同程度的損害。安全輸液已經(jīng)成為不可忽略的問題，靜脈輸液護(hù)理已經(jīng)發(fā)展成為單獨的領(lǐng)域。本科室2011年下半年采取“主動”靜脈模式對肺癌患者進(jìn)行輸液治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科1病區(qū)2011年上半年的60例確診肺癌患者作為對照組，采取常規(guī)的“被動”靜脈治療模式；同年下半年的60例肺癌患者為實驗組，采取“主動”靜脈治療的模式。兩組患者病種均為肺癌，靜脈治療包括給予抗菌藥物、補(bǔ)液、化療、輸血、腸外營養(yǎng)支持治療等，不為單一的化療。對照組男40例，女20例；文化程度：初中及以下12例，高中23例，大專及以上25例；職業(yè)：農(nóng)民15例，工人27例，干部18例。改進(jìn)組男38例，女22例；文化程度：初中及以下15例，高中22例，大專及以上23例；職業(yè)：農(nóng)民16例，工人26例，干部18例。年齡18～78歲不等。

1.2 方法

1.2.1 建立靜脈輸液專業(yè)小組 選取靜脈治療專職護(hù)士。靜脈治療護(hù)士的資質(zhì)：A、注冊護(hù)士；B、PICC穿刺者（臨床工作5年以上的主管護(hù)師并經(jīng)過培訓(xùn)取得合格證書者）［1］。

1.2.2 多因素評估 患者初入院時即完成第1次靜脈治療前評估。專職護(hù)士遵守靜脈治療護(hù)理評估流程，主動完成全面的護(hù)理評估程序［2］。

1.2.3 患者情況評估 了解患者疾病特點、認(rèn)知程度、合作程度、自理情況、患者既往史、病情、基礎(chǔ)疾病、家庭經(jīng)濟(jì)條件、生活及娛樂方式、認(rèn)知水平、血管條件等都會影響使用靜脈治療的方式［3］。

1.2.4 藥物評估 正常血液的pH 值 7.35～7.45，藥液的pH值在6～8之間為弱性，對血管內(nèi)壁刺激最??；正常血液的滲透壓：285mmol／L，0.9%NS和5%GS滲透壓：240～342 mmol／L。如高滲壓大于340mmol／L，可吸出水分，使細(xì)胞萎縮、壞死，如果液體達(dá)到600mmol／L，使用外周靜脈24h即可發(fā)生靜脈炎。如低滲壓小于240mmol／L，可使血管內(nèi)膜和中膜的細(xì)胞吸入水分，細(xì)胞脹破而發(fā)生靜脈炎。肺癌化療時化療藥物pH值常超過血漿正常pH值，它作用于細(xì)胞代謝的各個周期，影響DNA與蛋白質(zhì)的合成，使血管內(nèi)膜細(xì)胞壞死［4］?；熕幬飳儆诩?xì)胞毒類藥物，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時，對正常的組織和細(xì)胞亦有一定的損傷作用［5］。而靜脈營養(yǎng)的藥物如脂肪乳等，滲透壓高，輸注時間長，難免發(fā)生滲漏造成外滲性靜脈炎，甚至局部組織壞死、潰瘍。營養(yǎng)藥物的強(qiáng)酸、強(qiáng)堿或高滲性刺激可誘導(dǎo)增殖細(xì)胞成熟停滯也可導(dǎo)致局部組織毒性，造成內(nèi)皮損傷［6］。因此，靜脈輸液前需全面了解掌握藥物的性能、不良反應(yīng)、pH值、滲透壓、配伍禁忌，保證輸液安全的前提下進(jìn)行靜脈輸液。

1.2.5 輸液器材評估 頭皮鋼針適宜單次輸液或采血；靜脈留置針適宜短期靜脈輸液、藥物化學(xué)性質(zhì)中性、平橫滲透壓、無強(qiáng)酸強(qiáng)堿強(qiáng)刺激、無強(qiáng)灼傷藥物，用于補(bǔ)水、靜脈輸液和一些抗菌藥物給藥；PICC適宜周邊靜脈不良、長期靜脈治療、藥物強(qiáng)酸強(qiáng)堿、高滲壓、強(qiáng)刺激藥物、腐蝕性藥物、pH值大于9或小于5、滲透壓大于600mmol／L；CVC適宜靜脈高營養(yǎng)、化療給藥、大量輸血及輸液、中心靜脈壓測定等。有研究表明：上腔靜脈的血流量為2 500mL／min，化療藥物依靠局部大流量、高流速的血液迅速稀釋和播散，從而解除了化療藥物對周圍血管的損傷［7］。中心靜脈解剖位置復(fù)雜、置管操作難度大、并發(fā)癥概率高、術(shù)后感染概率大，因此PICC與CVC相比，靜脈置管風(fēng)險明顯減少，留置時間延長，經(jīng)過一定培訓(xùn)的護(hù)士即可操作，且并發(fā)癥相對減少，更有利于臨床操作和護(hù)理。另外輸液器材的評估還包括輸液器的選擇，本科臨床選用精密輸液器。精密輸液器比普通輸液器增加一層生物膜，輸液器上的過濾器可以有效截留大于人體微循環(huán)血管內(nèi)徑的各種不溶性微粒，達(dá)到分離、凈化、純化藥液的作用，減少對血管的刺激，防止化療性靜脈炎的發(fā)生［8］。

1.2.6 風(fēng)險評估 充分評估患者靜脈治療風(fēng)險，PICC及CVC詳細(xì)告知患者及家屬靜脈穿刺的風(fēng)險，并簽訂穿刺同意書后進(jìn)行靜脈治療。鼓勵患者使用安全、可靠的靜脈輸液器材。

1.2.7 與醫(yī)師溝通 充分了解患者靜脈輸液治療的時間，并根據(jù)患者輸液時間的長短合理選擇靜脈輸液通路。頭皮針以外周靜脈為主，留置時間一般小于4h；靜脈留置針以外周靜脈為主，留置時間約72～96h；PICC以頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈、鎖骨下靜脈為主，留置時間約為1～6個月；CVC以頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈為主，留置時間約為7～49d。1.2.8 與患者進(jìn)行有效溝通 合理使用血管通道器材，讓靜脈治療能夠連續(xù)進(jìn)行。通過各種評估，及時與患者溝通，加強(qiáng)患者及家屬對安全靜脈輸液的認(rèn)識，使其積極配合主動靜脈治療。

1.3 評價指標(biāo) （1）比較兩組患者靜脈輸液后血管靜脈炎發(fā)生率及程度，靜脈炎的判斷按照美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會靜脈治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)2006版進(jìn)行分級。（2）通過問卷調(diào)查比較兩組患者對靜脈輸液的滿意度。滿意程度分為非常滿意、滿意、一般、不滿意。該問卷是根據(jù)軍隊醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)士四大職責(zé)（照顧患者、協(xié)助診療、健康教育、協(xié)調(diào)溝通）結(jié)合本院醫(yī)院護(hù)理實際制定的，經(jīng)專家檢測具有較好的信度和效度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，效果比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者使用靜脈輸液器材情況 見表1。

表1 兩組患者使用靜脈輸液器材情況 （n＝60）

2.2 兩組患者靜脈炎發(fā)生率及程度的比較 見表2。

表2 兩組靜脈炎發(fā)生率及程度的比較（n＝60）

2.3 兩組患者對靜脈輸液的滿意度比較 見表3。

表3 兩組患者對靜脈輸液的滿意度比較（n＝60）

3 討 論

本院呼吸科肺癌患者占患者總數(shù)的1／3，肺癌患者在住院過程中接受靜脈治療包括給予抗菌藥物、補(bǔ)液、化療、輸血、腸外營養(yǎng)支持治療。應(yīng)用以往的被動靜脈輸液，沒有培養(yǎng)靜脈專職護(hù)士，且不清楚患者治療方案、輸液情況、血管情況，不能全面地評估輸液情況，造成患者發(fā)生不同程度的靜脈炎，或是反復(fù)穿刺造成患者的痛苦，降低患者總的滿意度，甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛。

從表1可以看到，主動靜脈治療模式實施后使用金屬頭皮針明顯減少，而使用留置針、PICC及CVC患者明顯增多，特別是早期應(yīng)用PICC可減少藥物的化學(xué)和物理刺激，有效保護(hù)外周血管，更好地提升護(hù)理品質(zhì)。從表2可以看出，實施主動靜脈治療模式后，靜脈炎的發(fā)生率明顯下降。在患者第1次靜脈治療前即完成多因素評估，及時與醫(yī)生溝通，了解患者輸液時間，掌握藥物的性質(zhì)，與患者溝通選取適宜的靜脈輸液器材，并作好預(yù)防保護(hù)性措施。從表3可以看出，患出現(xiàn)這類問題的可能原因是：（1）部分臨床醫(yī)師對藥物的劑型、藥動學(xué)、適應(yīng)癥等不熟悉［10］；（2）可能是患者要求開藥，醫(yī)師未經(jīng)認(rèn)真核對診斷與用藥就發(fā)送處方。其余不合理處方主要表現(xiàn)為處方正文內(nèi)容缺項、醫(yī)師簽名與留樣不一致等現(xiàn)象，出現(xiàn)這類問題的可能原因是：門診量過大，診療室外圍堵現(xiàn)象嚴(yán)重，醫(yī)師忽略審核處方正文，甚至有的醫(yī)師讓進(jìn)修生或?qū)嵙?xí)生代簽名。

總之，在醫(yī)院各部門的共同努力下，本院在促進(jìn)臨床合理用藥方面取得了顯著成效，但是促進(jìn)臨床合理用藥是一項長期而艱巨的任務(wù)，還有待于醫(yī)、藥、護(hù)、患的共同努力［11］。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）［S］.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)，2010.

［2］《中國國家處方集》編委會.中國國家處方集［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：26－28.

［3］國家藥典委員會.中國藥典.臨床用藥須知（化學(xué)藥和生物制品卷）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：142.

［4］中華人民共和國衛(wèi)生部.處方管理辦法［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2007］53號，2007.

［5］重慶市衛(wèi)生局.處方管理辦法特殊藥品管理［M］.重慶：重慶市衛(wèi)生局，2007：17.

［6］章怡彬，劉明亮，郭慧元.抗生素研究進(jìn)展及其臨床策略的優(yōu)化［J］.國外醫(yī)藥抗生素分冊，2011，32（2）：72－78.

［7］邱海波.藥效動力學(xué)與抗生素的合理應(yīng)用［J］.中國處方藥，2005，32（11）：42.

［8］張海霞，盧巖，葛衛(wèi)紅，等.臨床藥師在臨床合理用藥中的角色和作用［J］.藥物流行病學(xué)雜志，2011，20（9）：497－499.

［9］胡濱青，李滿.2010年2～4月份門診處方評價與分析［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2011，32（18）：16－20.

［10］黃志軍，劉秋瓊，李桃，等.某院2008年門診不合理用藥處方調(diào)查與分析［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，29（9）：1909－1913.

［11］應(yīng)茵，黃萍，薛飛，等.臨床合理用藥專家質(zhì)詢制度的實踐與藥師的體會［J］.中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2011，28（3）：271－273.

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.35.047

C

1671－8348（2012）35－3792－02

2012－06－09

2012－08－22）

·調(diào)查報告·

·基層園地·