北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院（100029）郭麒竹 張紅林

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種多見(jiàn)于中老年的慢性關(guān)節(jié)炎，其臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形、功能障礙，中醫(yī)歸入“痹證”、“骨痹”、“筋傷”、“勞損”等范疇，主要為年老肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)，長(zhǎng)期勞損，血瘀氣滯，外感風(fēng)寒濕邪。而風(fēng)寒濕邪雜至、痹阻經(jīng)絡(luò)是本病發(fā)生、發(fā)展的根本。針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有療效好、價(jià)格低、無(wú)毒副作用，以及患者樂(lè)于接受的優(yōu)點(diǎn)，但是由于穴位很多，選穴不盡相同。因此筆者通過(guò)對(duì)2000～2011年針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的文獻(xiàn)的選穴情況，從經(jīng)絡(luò)辨證的角度分析整理，總結(jié)出治療本病的高頻穴位及高頻經(jīng)脈。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理分析

一般認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病是從軟骨面開(kāi)始的，主要原因是關(guān)節(jié)軟骨磨損和關(guān)節(jié)代謝失調(diào)。正常情況下，關(guān)節(jié)軟骨板的存在為關(guān)節(jié)活動(dòng)提供了保障，而活動(dòng)自如。一旦發(fā)生繼發(fā)性退變及結(jié)構(gòu)紊亂，伴隨軟骨下骨質(zhì)增生、軟骨剝脫，就會(huì)使關(guān)節(jié)逐漸破壞而致其退行性變。由于各種損傷因素，纖維蛋白物質(zhì)沉積覆蓋關(guān)節(jié)軟骨，進(jìn)而發(fā)生一系列病理變化，最終出現(xiàn)鈣化現(xiàn)象。臨床多為中老年人常見(jiàn)的骨和軟骨代謝異常所致，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。

2 十二經(jīng)脈高頻穴位篩選統(tǒng)計(jì)及結(jié)果分析

2.1 十二經(jīng)脈高頻穴位篩選 采用該穴在38篇文獻(xiàn)中出現(xiàn)的次數(shù)÷38=該穴位的出現(xiàn)頻率，以獲得該穴位的頻率值。

2.1.1 手太陰肺經(jīng)的高頻穴位 在11個(gè)穴位中，未出現(xiàn)高頻穴位。

2.1.2 手陽(yáng)明大腸經(jīng)的高頻穴位 李曉昊等[1]認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇，辨證以疼痛為主要表現(xiàn)，其主要病機(jī)是氣血阻閉不通，經(jīng)絡(luò)阻滯。手陽(yáng)明大腸經(jīng)合穴曲池，在五腧穴中為合土穴，不僅以清熱解毒、解肌散風(fēng)見(jiàn)勝，另具行氣活血、疏筋利節(jié)的功效。因陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，可調(diào)理全身氣血，疏調(diào)不通之證。又曲池為手陽(yáng)明合穴，故而能起活血止痛，通經(jīng)活絡(luò)的作用。

任碩[2]認(rèn)為針刺患肢對(duì)側(cè)曲池穴采用關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)取穴法于巨刺法相結(jié)合，關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)取穴法認(rèn)為肘關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)膝關(guān)節(jié)。陽(yáng)明經(jīng)主潤(rùn)宗筋，為多氣多血之經(jīng)，曲池乃手陽(yáng)明大腸經(jīng)的合穴，專善清熱解毒，祛風(fēng)散邪，行氣活血，通利關(guān)節(jié)，配以溫針灸使熱力于藥力通過(guò)針柄傳入經(jīng)、穴內(nèi)，直達(dá)病所。

在20個(gè)穴位中，只出現(xiàn)了1個(gè)穴位。即：曲池5%。曲池為手陽(yáng)明大腸經(jīng)的合穴，根據(jù)關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)取穴法，膝關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)肘關(guān)節(jié)，所以選擇該穴。

2.1.3 足陽(yáng)明胃經(jīng)的高頻穴位 程棕鵬[3]從局部解剖角度分析犢鼻穴處有膝關(guān)節(jié)動(dòng)、靜脈網(wǎng)，分布有腓腸外側(cè)皮神經(jīng)及腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支；足三里為足陽(yáng)明經(jīng)之合穴，有脛前動(dòng)、靜脈、腓腸外側(cè)皮神經(jīng)及隱神經(jīng)的皮支分布處，深層當(dāng)腓深神經(jīng)。王學(xué)普[4]認(rèn)為梁丘、足三里補(bǔ)氣養(yǎng)血，活經(jīng)通絡(luò)，祛風(fēng)化濕。湯群珍[5]認(rèn)為針刺梁丘，足三里可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)；再加溫針，借艾火之力及藥物作用促進(jìn)炎癥吸收；應(yīng)用推拿手法溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)，滑利關(guān)節(jié)。艾鶴飛等[6]選犢鼻穴，以達(dá)通其氣血，調(diào)其經(jīng)脈，通絡(luò)止痛的目的。陰陵泉配梁丘主治膝關(guān)節(jié)腫痛，配足三里可治療下肢不遂痰痹。王雷等[7]認(rèn)為足三里、梁丘具有補(bǔ)氣養(yǎng)血，通絡(luò)解痙止痛的功效。周偉能等[8]認(rèn)為梁丘穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)的郄穴，是經(jīng)氣所深聚的地方，多治氣形兩傷病證。

在45個(gè)穴位中，出現(xiàn)了6個(gè)穴位，其頻率排序依次是：梁丘63%、足三里61%、犢鼻24%、伏兔5%、髀關(guān)3%、豐隆3%。梁丘位于膝關(guān)節(jié)局部，具有通經(jīng)活血的作用，可治療膝關(guān)節(jié)腫痛、下肢不遂。犢鼻位于膝部，深層有膝關(guān)節(jié)腔，可以通經(jīng)活絡(luò)，主要治療膝關(guān)節(jié)病痛。張宜[9]認(rèn)為足三里通經(jīng)活絡(luò)，治療足陽(yáng)明胃經(jīng)所過(guò)的組織器官的病癥，所以可以治療膝痛，下肢痿痹。髀關(guān)、伏兔為下肢治病的常用穴位，可通經(jīng)活絡(luò)。鐘賓謨等[10]認(rèn)為豐隆位于下肢，可加豐隆以化痰。

2.1.4 足太陰脾經(jīng)的高頻穴位 王學(xué)普[4]選取陰陵泉健脾除濕，散寒止痛。艾鶴飛等[6]認(rèn)為膝關(guān)節(jié)易受急慢性損傷和風(fēng)寒濕邪的侵襲，故選陰陵泉。王雷等[7]選取陰陵泉健脾祛濕，散寒止痛。周偉能等[8]認(rèn)為陰陵泉能健脾化濕，行氣通絡(luò)，血海能活血和營(yíng)，疏經(jīng)通絡(luò)。吳毅明等[11]認(rèn)為其發(fā)病與腎虛、脾虛、血瘀有關(guān)，而陰陵泉為脾經(jīng)之合穴，可健脾除濕，取血海以治血。張宜[9]選取陰陵泉健脾利濕、行水化滯。佃仁森[12]認(rèn)為血海位于股內(nèi)側(cè)肌，功能活血舒筋，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的血運(yùn)。趙會(huì)玲[13]認(rèn)為針刺陰陵泉可以健脾利濕。三陰交為肝脾腎三經(jīng)的交會(huì)穴，可補(bǔ)益肝脾腎以治其本。李雅娟等[14]認(rèn)為血海能補(bǔ)益氣血、化瘀通絡(luò)。

在21個(gè)穴位中，出現(xiàn)了3個(gè)穴位，其頻率排序依次是：血海79%、陰陵泉58%、三陰交5%。血海位于膝關(guān)節(jié)上部，具有通經(jīng)活絡(luò)的作用。陰陵泉、三陰交具有通絡(luò)止痛的作用，且陰陵泉位于膝關(guān)節(jié)附近，故可以治療膝痛。

2.1.5 手少陰心經(jīng)的高頻穴位 在9個(gè)穴位中，未出現(xiàn)高頻穴位。

2.1.6 手太陽(yáng)小腸經(jīng)的高頻穴位 在19個(gè)穴位中，未出現(xiàn)高頻穴位。

2.1.7 足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的高頻穴位 程棕鵬[3]在用推拿手法治療后，點(diǎn)按承扶、委中、委陽(yáng)穴，可使患處氣血通暢，起“通”的作用。涂國(guó)卿等[15]在主穴的基礎(chǔ)上，游走性疼痛偏重者加膈俞，寒邪性疼痛偏重者加腎俞，王遠(yuǎn)長(zhǎng)等[16]主手法推拿。

在67個(gè)穴位中，出現(xiàn)了7個(gè)穴位，其頻率依次是：委中24%、委陽(yáng)8%、腎俞5%、肝俞3%、承扶3%、承山3%、膈俞3%、昆侖3%。委中、委陽(yáng)都具有活血通絡(luò)。承扶、承山具有舒筋活絡(luò)的作用。由于本病主要為年老肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)，長(zhǎng)期勞損，血瘀氣滯，外感風(fēng)寒濕邪，所以選取肝俞、腎俞、膈俞補(bǔ)益肝腎、活血補(bǔ)血養(yǎng)血。

2.1.8 足少陰腎經(jīng)的高頻穴位 陳武杰等[17]認(rèn)為配合針刺太溪等穴，更能達(dá)到祛瘀止痛的作用。叢莘等[18]用刺絡(luò)放血的方法，在患者的陰谷等膝關(guān)節(jié)附近的穴位點(diǎn)刺，或在穴位附近的經(jīng)脈上找青紫怒張的血絡(luò)處點(diǎn)刺表淺靜脈。

在27個(gè)穴位中，出現(xiàn)了2個(gè)穴位，其頻率排序依次是：太溪13%、陰谷5%。陰谷位于腘窩內(nèi)側(cè)，解剖位置深層有膝上內(nèi)側(cè)動(dòng)、靜脈的分支或?qū)僦?。太溪具有滋陰補(bǔ)腎、溫補(bǔ)腎陽(yáng)、活血通絡(luò)的作用，所以選取該穴。

2.1.9 手厥陰心包經(jīng)的高頻穴位 在9個(gè)穴位中，未出現(xiàn)高頻穴位。

2.1.10 手少陽(yáng)三焦經(jīng)的高頻穴位 在23個(gè)穴位中，沒(méi)有出現(xiàn)高頻穴位。

2.1.11 足少陽(yáng)膽經(jīng)的高頻穴位 陳波等[19]認(rèn)為陽(yáng)陵泉強(qiáng)健筋骨。陳志成等[20]在主穴的基礎(chǔ)上，認(rèn)為寒濕型中加懸鐘。鮑圣涌等[21]選取懸鐘補(bǔ)腎生髓，舒暢經(jīng)脈。

在44個(gè)穴位中，出現(xiàn)了4個(gè)穴位，其頻率排序依次是：陽(yáng)陵泉76%、膝陽(yáng)關(guān)24%、懸鐘5%、風(fēng)市3%。陽(yáng)陵泉局部解剖深層有膝下外側(cè)動(dòng)、靜脈的分支，同時(shí)陽(yáng)陵泉為八會(huì)穴之筋會(huì)，具有舒筋活絡(luò)的作用。膝陽(yáng)關(guān)位于膝外側(cè)，屬于局部取穴，可以治療膝髕腫痛攣急。風(fēng)市具有活血通絡(luò)的作用，可以治療腰腿攣痛。

2.1.12 足厥陰肝經(jīng)的高頻穴位 陳志成等[20]在主穴的基礎(chǔ)上，認(rèn)為濕熱型中可以加行間。佃仁森[12]認(rèn)為肝藏血主筋，本穴促進(jìn)內(nèi)收肌群功能。王應(yīng)軍[22]針刺膝關(guān)可以補(bǔ)益氣血、疏通經(jīng)絡(luò)。

在14個(gè)穴位中，出現(xiàn)了4個(gè)穴位，其頻率排序依次是：膝關(guān)11%、曲泉11%、行間3%、陰包3%。膝關(guān)、曲泉位于膝關(guān)節(jié)周圍，能活血通絡(luò)，可以治療膝股疼痛。行間偏于瀉熱。陰包位于縫匠肌與大收肌之間，可以調(diào)節(jié)內(nèi)肌群。

2.2 整體高頻穴位篩選統(tǒng)計(jì)及結(jié)果

經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)匯總進(jìn)行篩選統(tǒng)計(jì)，選取出現(xiàn)率（f）≧20%的穴位進(jìn)行排序，認(rèn)為這些穴位具有重要意義見(jiàn)附表1。

2.3 高頻經(jīng)篩選統(tǒng)計(jì)及結(jié)果

在十二經(jīng)中比較，結(jié)果見(jiàn)附表2和右下圖示。

從附表2和圖示可知：出現(xiàn)率在20%以上的經(jīng)脈是：肝經(jīng)2 9%。出現(xiàn)率在10%～20%（含10%，不含20%）的經(jīng)脈是：脾經(jīng)14%、胃經(jīng)13%、膀胱經(jīng)10%。說(shuō)明肝經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)、膀胱經(jīng)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的常用經(jīng)脈。

3 奇經(jīng)八脈及與奇經(jīng)八脈有關(guān)的高頻穴位

3.1 督脈、沖脈、帶脈、陽(yáng)維脈、陰維脈、陽(yáng)蹺脈、陰蹺脈，均無(wú)高頻穴位。

3.2 任脈 在24個(gè)穴位中，出現(xiàn)兩個(gè)穴位，其頻率排序依次：關(guān)元5%、中脘3%。

4 經(jīng)外奇穴

王雷等[7]以阿是穴松解粘連，活血祛瘀，疏筋利結(jié)，共同達(dá)到祛邪的目的。陳波等[19]認(rèn)為內(nèi)、外膝眼和阿是穴疏通關(guān)節(jié)氣血。王學(xué)普[4]選取內(nèi)外膝眼、阿是穴宣通局部經(jīng)氣。陳武杰等[17]認(rèn)為膝眼、鶴頂穴位居膝部，溫針灸之能溫通經(jīng)絡(luò)，直達(dá)病所，使氣血充盈，筋骨得營(yíng)。曹銀香等[23]選取局部穴位。張宏榮等[24]認(rèn)為在膝關(guān)節(jié)的膝眼、鶴頂、阿是穴等處施以溫針，起到針和灸的雙重作用使疼痛減輕而達(dá)到治療目的。

按頻率排序依次：內(nèi)膝眼92%、外膝眼87%、阿是穴50%、鶴頂39%、髖骨3%。

附表1 整體高頻穴位表

5 體會(huì)

5.1 對(duì)38篇文獻(xiàn)篩選經(jīng)、穴的結(jié)果分析可以得到以下結(jié)果

5.1.1 針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的文獻(xiàn)中出現(xiàn)的穴位覆蓋面廣，呈現(xiàn)出高頻穴位和經(jīng)脈的規(guī)律。在整體高頻穴位的篩選過(guò)程中，頻率≥20%的穴位從高到低依次是內(nèi)膝眼、外膝眼、血海、陽(yáng)陵泉、梁丘、足三里、陰陵泉、阿是穴、鶴頂、犢鼻、委中、膝陽(yáng)關(guān)。

5.1.2 在經(jīng)脈篩選中，主要的經(jīng)脈包括肝經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)、膀胱經(jīng)。

5.2 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷與經(jīng)脈的關(guān)聯(lián)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病屬“骨痹”范疇。其發(fā)病與腎虛、脾虛、血瘀有關(guān)。治療上，以補(bǔ)腎健脾、活血通經(jīng)、調(diào)和陰陽(yáng)氣血為法。選取肝經(jīng)、膀胱經(jīng)以補(bǔ)益肝腎，因?yàn)槟I經(jīng)與膀胱經(jīng)相表里。

5.3 高頻穴位局部為主，遠(yuǎn)端取穴多研究

研究分析可以看出，高頻穴位大多集中在膝關(guān)節(jié)周圍，說(shuō)明眾多醫(yī)家在治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎上以局部取穴為主。