射頻消融治療起源于主動(dòng)脈無(wú)冠竇的房性心動(dòng)過(guò)速的效果

張 鵬 許 靜

房性心動(dòng)過(guò)速（房速）系局限于心房的、節(jié)律規(guī)則的異位快速性心律失常，約占室上性心動(dòng)過(guò)速的10%～15%，多發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的患者。射頻消融治療已成為根治房速的最有效方法，成功率可達(dá)90%以上[1]。房速的起源部位不同，大多起源于右房終末嵴、三尖瓣環(huán)及房間隔等部位，起源于主動(dòng)脈無(wú)冠竇或其鄰近組織的房速較少，并于無(wú)冠竇內(nèi)射頻消融成功的報(bào)道更少。本研究采用射頻消融治療主動(dòng)脈無(wú)冠竇房速，并探討此類房速的電生理特性及射頻消融治療效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2006年1月—2010年12月入住于天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)一科的陣發(fā)性房速患者10例，其中男4例，女6例，年齡50～71歲，平均（58.1±6.1）歲。陣發(fā)性房速病史2～10年，平均（4.7±2.6）年，反復(fù)發(fā)作，服用2～3種抗心律失常藥物治療無(wú)效。入院體格檢查、超聲心動(dòng)圖及胸部X線片均未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病。

1.2 心內(nèi)電生理檢查 10例患者停用抗心律失常藥物≥5個(gè)半衰期。局部麻醉下穿刺左鎖骨下靜脈和右側(cè)股靜脈，將多級(jí)電極導(dǎo)管分別放置于高位右心房、右心室、希氏束及冠狀靜脈竇，多導(dǎo)電生理儀同步記錄體表心電圖及上述部位心電圖，依次行心房、心室期前程序刺激和增頻刺激，并以高頻刺激誘發(fā)房速，如房速不能誘發(fā)，則靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素。當(dāng)房速發(fā)作時(shí)采用希氏束不應(yīng)期的心室期前刺激（RS2）或快速心室刺激以明確房速的診斷，排除房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和房室折返性心動(dòng)過(guò)速。

1.3 射頻消融 經(jīng)右側(cè)股靜脈送入射頻導(dǎo)管到達(dá)右心房，標(biāo)測(cè)房速時(shí)最早心房激動(dòng)點(diǎn)。如局部電位較體表心電圖P波提前≥30 ms則進(jìn)行試放電，消融時(shí)預(yù)設(shè)溫度為55℃，功率30 W，10 s內(nèi)房速終止為有效消融靶點(diǎn)，繼續(xù)鞏固放電90～150 s。如消融10 s內(nèi)房速未終止則穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，經(jīng)股動(dòng)脈將消融導(dǎo)管逆行送至主動(dòng)脈無(wú)冠竇內(nèi)（經(jīng)主動(dòng)脈根部造影證實(shí)），標(biāo)記到較心房?jī)?nèi)標(biāo)測(cè)更為提前的心房激動(dòng)后，再次進(jìn)行消融。預(yù)設(shè)溫度、消融功率均同心房?jī)?nèi)消融。消融后重復(fù)心房及心室電生理檢查及靜脈滴注異丙腎上腺素，如房速不能誘發(fā)，則證明消融成功。

1.4 隨訪 術(shù)后給予24 h動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）監(jiān)測(cè)，出院后定期電話隨訪及門診復(fù)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，配對(duì)資料分析比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心內(nèi)電生理檢查 10例患者的心房期前程序刺激和（或）增頻刺激均可誘發(fā)單一形態(tài)的房速，房速的間期為（318.3±50.1）ms。房速發(fā)作時(shí)，8例患者呈1∶1房室傳導(dǎo)，行RS2均不伴有心房激動(dòng)的提前，其中5例有室房逆?zhèn)鳎焖傩氖掖碳つ軌蛲蠋姆考?dòng)，停止起搏后呈心房-心房-心室房室激動(dòng)順序，證明無(wú)旁道傳導(dǎo)特征。其余2例患者呈房室2∶1傳導(dǎo)房速，心室期前刺激和快速心室刺激后，房室傳導(dǎo)關(guān)系無(wú)改變。

2.2 射頻消融 10例患者房速時(shí)于右心房?jī)?nèi)標(biāo)測(cè)到心房最早激動(dòng)位于希氏束上部，在局部電位較體表心電圖P波提前≥30 ms處進(jìn)行試放電，平均放電（5.2±1.2）次，6例終因房速未終止而停止放電，另外4例房速可終止，但停止放電后心房刺激或靜脈滴注異丙腎上腺素仍可誘發(fā)房速。后予以穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，導(dǎo)入大頭消融電極至無(wú)冠竇內(nèi)，見(jiàn)圖1、2。誘發(fā)房速后，記錄到大A小V波，大頭消融電極在無(wú)冠竇內(nèi)標(biāo)測(cè)到最早的A波如較右心房的最早心房激動(dòng)提前，則給予試放電。10例患者無(wú)冠竇內(nèi)標(biāo)測(cè)到最早的A波較右心房的最早心房激動(dòng)提前，較體表心電圖平均提早（55.8±5.6）ms，平均放電（4.5±2.2）s即終止房速，見(jiàn)圖3；且放電中無(wú)PR間期延長(zhǎng)及交界區(qū)心律出現(xiàn)。繼續(xù)鞏固消融后，房速不能被心房、心室期前程序刺激及增頻刺激和靜滴異丙腎上腺素所誘發(fā)。

2.3 無(wú)冠竇房速體表心電圖特征 房速時(shí)與竇律時(shí)P波振幅比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；房速時(shí)P波間期短于竇律時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表1、圖4。8例Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)P波呈正向，其余呈等電位線或負(fù)向；6例Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)P波均呈負(fù)正雙向；8例V1導(dǎo)聯(lián)P波呈負(fù)正雙向，見(jiàn)表2。

2.4 隨訪結(jié)果 平均電話隨訪及門診復(fù)查（12.5±5.3）個(gè)月，10例患者均無(wú)房速?gòu)?fù)發(fā)，亦無(wú)手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

房速的起源根據(jù)心房的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)主要集中于右房界嵴部[2]、上腔靜脈、二尖瓣及三尖瓣環(huán)周圍[3]、肺靜脈內(nèi)[4]、冠狀靜脈竇口和希氏束旁區(qū)[5]。隨著射頻消融技術(shù)的廣泛開展，一些特殊起源部位的房速也逐漸被人們所認(rèn)識(shí)，主動(dòng)脈無(wú)冠竇內(nèi)房速就是其中的一類。由于其發(fā)生率低，臨床資料較有限，故對(duì)其認(rèn)識(shí)尚不全面。2004年Tada等[6]首次報(bào)道1例經(jīng)主動(dòng)脈無(wú)冠竇內(nèi)成功消融起源于房室結(jié)鄰近部位的房速。此后Ouyang等[7]又報(bào)道了多例在無(wú)冠竇內(nèi)成功消融房速的病例。據(jù)漢堡單中心2005及2006年統(tǒng)計(jì)資料報(bào)道：經(jīng)主動(dòng)脈無(wú)冠竇內(nèi)射頻消融成功治療房速占所有房速總數(shù)的4.1%[7]。筆者所在中心2006—2010年統(tǒng)計(jì)資料顯示：經(jīng)主動(dòng)脈無(wú)冠竇內(nèi)射頻消融成功治療房速占所有房速總數(shù)的9.2%（10/109），提示此類心律失常并不少見(jiàn)。

Table1 Comparison of Pwaveamplitudeand duration of atrial tachycardia and sinusrhythm表1 房速時(shí)與竇律時(shí)P波振幅及P波間期比較（n=10，±s）

Table1 Comparison of Pwaveamplitudeand duration of atrial tachycardia and sinusrhythm表1 房速時(shí)與竇律時(shí)P波振幅及P波間期比較（n=10，±s）

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Table 2 P-wave morphology in surface ECG of 10 patientswith atrial tachycardia表2 10例患者房速時(shí)體表心電圖P波形態(tài)

無(wú)冠竇相鄰于二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)之間的前間隔，其后鄰接房間隔，其右緣鄰接右心房，左緣鄰接左心房。無(wú)冠竇與右冠竇的交界區(qū)鄰近中心纖維體，交界區(qū)的下方為室間隔膜部，無(wú)冠竇的右側(cè)和右冠竇的后部鄰接希氏束，希氏束穿越中心纖維體后走在室間隔肌部和中心纖維體之間，向下行走于室間隔膜部的后下緣。無(wú)冠竇瓣環(huán)與左冠竇瓣環(huán)之間有三角形瓣間隔，向下借纖維與二尖瓣前瓣相延續(xù)。故無(wú)冠竇與前間隔、房室瓣環(huán)之間的解剖位置關(guān)系非常密切[8]。

本文10例患者均在右心房標(biāo)測(cè)到心房最早激動(dòng)位于希氏束上部，但在此部位消融后，房速均沒(méi)有終止或終止后又可再次誘發(fā)。后直接穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，在無(wú)冠竇內(nèi)標(biāo)測(cè)到較希氏束部位更早的激動(dòng)部位并消融成功，過(guò)程中均無(wú)PR間期延長(zhǎng)及交界區(qū)心律出現(xiàn)。因此對(duì)于前間隔希氏束部位的房速，如常規(guī)方法無(wú)法消融成功或房速的右側(cè)最早部位距離希氏束很近，可試用經(jīng)主動(dòng)脈無(wú)冠竇內(nèi)消融的方法。

從理論上講，心房與主動(dòng)脈竇之間并無(wú)肌束相連，故無(wú)冠竇并非房速的真正起源點(diǎn)。之所以能在無(wú)冠竇內(nèi)消融成功，原因可能為房速的起源點(diǎn)距離右房面位置較深，射頻消融時(shí)熱量不能達(dá)到，而距離無(wú)冠竇較淺，熱能能夠穿透，此推斷也許能解釋無(wú)冠竇房速的發(fā)生機(jī)制。

雖然以上10例患者無(wú)冠竇內(nèi)消融均取得了成功，但無(wú)冠竇內(nèi)的消融也同樣存在著損傷希氏束的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)注意以下問(wèn)題：（1）無(wú)冠竇內(nèi)標(biāo)測(cè)的最早激動(dòng)點(diǎn)應(yīng)領(lǐng)先于希氏束部位。（2）大頭消融電極應(yīng)盡可能放置于無(wú)冠竇的底部，并且記錄不到希氏束電位。（3）應(yīng)使用滴定法逐漸增加消融功率，放電10 s內(nèi)未終止房速則應(yīng)停止消融，且心電示波監(jiān)護(hù)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)PR間期延長(zhǎng)或交界區(qū)心律出現(xiàn)[1]。

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