張素琴 江蘇省南京市建鄴醫(yī)院放射科 210019

腫塊型慢性胰腺炎是一種特殊類型的胰腺炎，多呈隱匿發(fā)病，以胰頭部最常見，常引起膽道、胰管以及十二指腸等的受壓和狹窄，其影像學(xué)征象和質(zhì)地酷似胰頭Ca，診斷較困難，筆者收集了近年來經(jīng)CT檢查并經(jīng)病理證實(shí)的28例腫塊型胰腺炎，回顧性分析其CT征象以提高對此類病變的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 資料 28例胰腺炎中，男20例，女8例，男女比例為2.5∶1，年齡32～70歲，平均年齡54.8歲，病程為10d～8年，平均1.55年；8例有明顯急性胰腺炎病史；臨床表現(xiàn)主要有：間歇性上腹不適，疼痛23例；黃膽8例，其中7例為輕度；發(fā)熱、上腹壓疼5例；明顯消瘦2例。實(shí)驗(yàn)室檢查CEA、CA19－9均為正常。

1.2 方法 采用SIMENS 16排螺旋CT掃描機(jī)，先行常規(guī)平掃，層厚6mm，層距6mm，必要時(shí)進(jìn)行薄層掃描（層厚2mm，層距2mm）。增強(qiáng)掃描時(shí)采用層厚5mm，層距5mm，對比劑為優(yōu)維顯或歐乃派克，300mg／ml，注射速度為3.0 ml／s；經(jīng)前臂靜脈由高壓注射器團(tuán)注。

2 結(jié)果

本組病例中，25例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為腫塊型胰腺炎，3例為穿刺活檢證實(shí)。本組病例中有18例術(shù)前診斷或疑為胰腺癌，誤診率高達(dá)64.3%。

2.1 CT表現(xiàn) （1）胰腺局限性增大或炎性腫塊形成：腫塊位于胰頭部26例，胰體部2例；腫塊呈圓形或類圓形者20例，呈不規(guī)則形8例；腫塊直徑3～6cm，病灶邊緣光整者13例，毛糙者15例，平掃時(shí)均勻者18例，6例腫塊內(nèi)可見砂粒樣或斑點(diǎn)狀鈣化影，4例腫塊內(nèi)見小橢圓形低密度形，增強(qiáng)后病灶與正常胰腺部分相近似或略低。（2）胰管擴(kuò)張：本組18例可見胰管擴(kuò)張，其中15例為輕度擴(kuò)張，直徑＜5mm，僅1例明顯擴(kuò)張直徑達(dá)8mm。18例中不規(guī)則斷續(xù)狀、串珠狀擴(kuò)張12例，6例為規(guī)則細(xì)線狀擴(kuò)張，8例見擴(kuò)張的胰管通過腫塊，即胰管胰腺貫通征。（3）膽管異常：本組19例有肝外膽管擴(kuò)張表現(xiàn)，其中16例為輕度擴(kuò)張，合并肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張7例，明顯擴(kuò)張2例，肝外膽管擴(kuò)張而肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張或僅輕微擴(kuò)張16例。膽總管壁環(huán)形增厚并強(qiáng)化12例，5例呈現(xiàn)膽總管內(nèi)結(jié)石，其中4例為泥砂樣結(jié)石。擴(kuò)張膽總管下端逐漸變化的12例，截?cái)?例，胰頭平面見“雙管邊”6例。（4）腎前筋膜線狀增厚12例：11例僅見于左側(cè)，1例為雙側(cè)性，兩側(cè)腎前筋膜均增厚。（5）胰周脂肪層侵犯：胰前緣脂肪層模糊6例。（6）胰周大血管異常：腸系膜上靜脈受壓移位與腫塊間脂肪層消失6例，門靜脈受壓2例，但無1例包埋血管。

2.2 手術(shù)及病理情況 25例行手術(shù)治療，術(shù)中見胰腺腫塊質(zhì)硬，大部分邊緣光滑，胰腺呈慢性炎癥改變，大部與周圍組織有粘連。4例與腸系膜上靜脈，2例與門靜脈有粘連。腹腔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。大體病理：腫塊呈灰白色或灰黃色、質(zhì)硬。正常胰腺分葉狀結(jié)構(gòu)消失，鏡下病理：胰腺泡萎縮或不規(guī)則消失，小導(dǎo)管增生及纖維組織增生，內(nèi)有淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，部分導(dǎo)管擴(kuò)張，腔內(nèi)有蛋白栓子，4例可見鈣化。

3 討論

腫塊型胰腺炎是慢性胰腺炎中的一種局灶性類型，因炎癥遷延不愈，胰腺實(shí)質(zhì)被破壞，小葉間或胰管周圍纖維組織增生和慢性炎性細(xì)胞浸潤而形成炎性腫塊，以胰頭部多見。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道15%～30%的慢性胰腺炎患者可在胰頭部分形成腫塊［1］。本組病例的判斷標(biāo)準(zhǔn)是胰腺局限性增大，胰頭前后徑＞2.93cm，體部＞2.36cm，同時(shí)胰頭部與胰體尾部比值顯著大于1.32和1.19［2］，或胰腺輪廓局限性隆起形成腫塊。腫塊型胰腺炎的病因：國外以慢性酒精中毒為主要原因，國內(nèi)以膽源性為主，本組28例中13例合并膽管炎，5例有膽總管結(jié)石，6例有慢性膽囊炎，與文獻(xiàn)報(bào)道相仿［3］，其他原因如甲狀旁腺功能亢進(jìn)，胰腺動(dòng)脈硬化缺血等亦可引起腫塊型胰腺炎。

3.1 腫塊型胰腺炎的CT特征

3.1.1 胰腺的變化：本組25例腫塊位于胰頭，占89.3%，腫塊大多數(shù)密度均勻，邊界清楚，增強(qiáng)后仍為等密度或略低密度，其病理基礎(chǔ)是胰腺小葉萎縮，小葉間胰管間纖維組織增生，本組16例為均勻密度腫塊，占80%（鈣化5例除外）。另4例（20%）腫塊不均勻，內(nèi)部有囊狀低密度，周邊明顯環(huán)狀強(qiáng)化，產(chǎn)生的機(jī)制是腫塊炎性壞死，周邊肉芽組織增生，小血管豐富，炎性細(xì)胞浸潤。有別于癌腫的中心不規(guī)則壞死、周緣不明顯強(qiáng)化的CT表現(xiàn)，胰腺鈣化是慢性胰腺炎的特征性表現(xiàn)，胰液的蛋白質(zhì)慢性沉淀并阻塞胰管導(dǎo)致鈣化沉積，本組有6例見胰腺鈣化，占21.4%。

3.1.2 膽胰管：腫塊型胰炎與膽管炎常合并存在，互為因果。本組資料中13例有膽管炎的CT表現(xiàn)，占46.4%，膽總管壁厚達(dá)2～3mm，呈環(huán)形強(qiáng)化，下端逐漸變細(xì)。本組5例（5／28，17.9%）合并膽總管泥砂樣結(jié)石。6例（6／28，21.4%）合并膽內(nèi)膽總管炎，表現(xiàn)為膽管纖細(xì)僵硬，與擴(kuò)張的肝外膽管不成比例，呈枯樹枝狀改變［4］，因此，膽管炎的存在是腫塊型胰腺炎診斷中有價(jià)值的佐證。本組18例胰管擴(kuò)張中12例呈斷續(xù)、串珠狀，占66.7%，其病理基礎(chǔ)是胰腺纖維化改變并牽拉胰管，使之不規(guī)則擴(kuò)張。15例為輕度擴(kuò)張，直徑＜5mm，占83.3%。8例（8／18，44.4%）可見擴(kuò)張的胰管穿過腫塊［5］，因腫塊型胰炎腫塊多位于胰頭，胰腺實(shí)質(zhì)纖維化逐漸壓迫遠(yuǎn)端膽總管引起膽總管下端慢性狹窄，所以常伴有膽總管輕中度良性擴(kuò)張。本組18例膽總管擴(kuò)張，其中15例為膽總管輕中度擴(kuò)張，占83.3%。

3.1.3 其他：腎前筋膜增厚，左側(cè)多見，本組資料中11例（11／28，39.3%）可見左側(cè)腎前筋膜呈線狀規(guī)則增厚，1例為雙側(cè)增厚。產(chǎn)生機(jī)制為部分腫塊型胰腺炎為急性胰炎遷延所致，急性胰腺炎胰腺尾部滲透之積液吸收后腎前筋膜增厚殘留所致。胰周脂肪層模糊為炎性滲出所致，多見于胰前部，胰背側(cè)極少受累。本組28例中有6例見胰周脂肪層模糊，6例均位于胰前側(cè)。

3.2 腫塊型胰腺炎與胰腺癌的鑒別 胰腺癌是一種惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐年上升。2009年美國胰腺癌新發(fā)病例數(shù)42 470例，死亡病例數(shù)35 240例，在惡性腫瘤死亡率中居第四位，5年生存率＜5%［6］。我國胰腺癌發(fā)病率也有逐年增長的趨勢，根治性手術(shù)切除是胰腺癌綜合治療的核心。本組病例中有18例術(shù)前診斷為胰腺癌或可疑，因此兩者間的鑒別非常重要。為此，筆者隨機(jī)抽取80份同期以病理證實(shí)的胰頭癌的CT資料相比較，下述幾點(diǎn)有助于鑒別兩者。

3.2.1 胰頭癌絕大多數(shù)呈不規(guī)則浸潤生長，因此邊緣多不光整，與正常胰腺分界不清。腫塊密度不均，增強(qiáng)掃描顯示低密度，其中心液化壞死多見，鈣化罕見，除非合并慢性胰腺炎；而腫塊型胰腺炎腫塊密度較均勻，增強(qiáng)后呈等密度或內(nèi)有灶性低密度，鈣化相對常見。筆者認(rèn)為此點(diǎn)為與胰腺癌最具有鑒別意義的直接征象。

3.2.2 胰頭癌病程短、進(jìn)展快，常早期侵犯壓迫膽總管致肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張多呈軟藤狀改變，膽總管壁常因急性梗阻而變薄，少有增厚及環(huán)形強(qiáng)化的表現(xiàn)，膽總管下端呈截?cái)嗷虿灰?guī)則狹窄。胰管擴(kuò)張，胰體或尾部萎縮，形成所謂的“雙管征”。腫塊型胰腺炎胰管多呈輕中度擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張不明顯或僅見輕度擴(kuò)張，常與膽系慢性炎癥或膽石癥并存。

3.2.3 胰頭癌常伴有胰周血管及胰后脂肪層侵犯，表現(xiàn)為血管被腫塊包埋，腸系膜上靜脈呈淚滴狀改變［7］，此為診斷胰腺癌的可靠間接征象。

3.2.4 胰周淋巴結(jié)腫大及肝臟轉(zhuǎn)移是診斷胰頭癌的可靠依據(jù)，文獻(xiàn)報(bào)道，約30%的胰頭癌發(fā)現(xiàn)時(shí)已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，10%～20%有肝臟轉(zhuǎn)移。腫塊型胰腺炎無此征象，極少數(shù)可有炎性淋巴結(jié)腫大，直徑一般少于1cm。

3.2.5 臨床上胰頭癌病史較短，黃疸程度較重，消瘦明顯，血CEA及CA19－9多明顯升高。而腫塊型胰腺炎病程長，黃疸時(shí)輕時(shí)重且反復(fù)，臨床一般情況尚可。血CEA及CA19－9多正常［8］。

根據(jù)腫塊型胰炎的CT征象及鑒別診斷要點(diǎn)，絕大多數(shù)診斷不難。對少數(shù)疑難病例，可行ERCP檢查、血清學(xué)標(biāo)志物或穿刺活檢以明確診斷。綜上所述，CT能對大多數(shù)的腫塊型胰腺炎作出較準(zhǔn)確的診斷。

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