董 磊，吉品健(綜述)，馬紅雨，朱美財(cái)※(審校)

(1.空軍總醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心，北京100142;2.大連醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院，遼寧大連116044)

網(wǎng)織紅細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)殘存數(shù)量不等的尚未完全排出的核糖核酸等嗜堿性物質(zhì)，用煌焦油藍(lán)或新亞甲藍(lán)活體染色被凝聚沉淀并著色，在胞質(zhì)中呈現(xiàn)藍(lán)或藍(lán)綠色顆粒，顆粒間呈枝點(diǎn)狀甚至有絲狀連接構(gòu)成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，故稱網(wǎng)織紅細(xì)胞［1］，是反映骨髓紅系造血功能以及判斷貧血和相關(guān)疾病療效的重要指標(biāo)。傳統(tǒng)網(wǎng)織紅細(xì)胞的檢測方法是采用人工顯微鏡法，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，易受主觀因素影響，穩(wěn)定性和重復(fù)性較差，并且檢測參數(shù)單一，不能反映網(wǎng)織紅細(xì)胞的成熟程度。近年來隨著高性能全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀的應(yīng)用，網(wǎng)織紅細(xì)胞的檢測進(jìn)入了新的階段，為網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)提供了更為先進(jìn)的檢測方法。

1 網(wǎng)織紅細(xì)胞測定技術(shù)的進(jìn)展

1865年，Dr.Wilhelm.H.Erb在貧血患者的血涂片上發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞中的顆粒并用苦味酸進(jìn)行顯示。1983年，Tanke等［2］應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測網(wǎng)織紅細(xì)胞。隨著專用網(wǎng)織紅細(xì)胞分析儀的相繼問世，網(wǎng)織紅細(xì)胞檢測進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)代。運(yùn)用全自動(dòng)流式血細(xì)胞分析儀測定紅細(xì)胞，可獲得網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比、網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對數(shù)、低熒光強(qiáng)度網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比(low fluorescent reticulocytepercentage，LFR)、中熒光強(qiáng)度網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比(middle fluorescent reticulocyte percentage，MFR)、高熒光強(qiáng)度網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比(high fluorescent reticulocyte percentage，HFR)［3］及網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白量(reticulocyte hemoglobin content，CHr)等。大量研究證實(shí)［4-6］，運(yùn)用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測網(wǎng)織紅細(xì)胞及其熒光強(qiáng)度的變化，既可作為某些貧血疾病鑒別診斷的初篩指標(biāo)，同時(shí)也是判斷骨髓造血系統(tǒng)功能抑制和恢復(fù)的較敏感指標(biāo)，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

2 網(wǎng)織紅細(xì)胞相關(guān)參數(shù)

2.1 網(wǎng)織紅細(xì)胞成熟度分群 使用流式細(xì)胞術(shù)在測定網(wǎng)織紅細(xì)胞的同時(shí)，可根據(jù)熒光強(qiáng)度將其分為弱、中、強(qiáng)(LFR、MFR、HFR)3種熒光類型。較幼稚的網(wǎng)織紅細(xì)胞由于胞質(zhì)中RNA較多，有較強(qiáng)的熒光，多為HFR和MFR，較成熟的網(wǎng)織紅細(xì)胞胞質(zhì)中RNA較少，熒光強(qiáng)度較弱，為LFR［7］。

2.2 網(wǎng)織紅細(xì)胞生成指數(shù) 網(wǎng)織紅細(xì)胞在血液中的生存期約為1 d，若紅細(xì)胞生成加速，釋放入血速度加快，此時(shí)網(wǎng)織紅細(xì)胞在血液中的生存期將延長至2～2.5 d。網(wǎng)織紅細(xì)胞生成指數(shù)可以糾正由于網(wǎng)織紅細(xì)胞提前釋放引起的誤差，更加確切地評估紅細(xì)胞的生成，因此在貧血的分類中起到重要作用［8］。

2.3 網(wǎng)織紅細(xì)胞成熟指數(shù) 強(qiáng)、中熒光度的網(wǎng)織紅細(xì)胞含量與弱熒光度的網(wǎng)織紅細(xì)胞含量的比值，即為網(wǎng)織紅細(xì)胞的成熟指數(shù)，計(jì)算公式為:網(wǎng)織紅細(xì)胞成熟指數(shù)=(MFR+HFR)/LFR×100%。

2.4 平均網(wǎng)織紅細(xì)胞體積 平均網(wǎng)織紅細(xì)胞體積為測量結(jié)果，因網(wǎng)織紅細(xì)胞是未完全成熟的紅細(xì)胞，其體積往往大于正常紅細(xì)胞。

2.5 CHr CHr可反映網(wǎng)織紅細(xì)胞內(nèi)鐵含量，在貧血診斷及療效觀察中具有重要意義［9-10］。

2.6 網(wǎng)織紅細(xì)胞成熟度 網(wǎng)織紅細(xì)胞成熟度(immature reticulocyte fraction，IRF)為 MFR和HFR之和，表示幼稚細(xì)胞占網(wǎng)織紅細(xì)胞總數(shù)的百分比。

2.7 網(wǎng)織紅細(xì)胞的其他參數(shù) 隨著流式細(xì)胞技術(shù)和熒光技術(shù)的日益完善，出現(xiàn)了更多的網(wǎng)織紅細(xì)胞特征性參數(shù)，除了現(xiàn)在已經(jīng)列為常規(guī)參數(shù)的網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比和網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值外，網(wǎng)織紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量被美國食品藥品管理局認(rèn)可作為臨床報(bào)告參數(shù)，此外還有網(wǎng)織紅細(xì)胞體積分布寬度、單個(gè)CHr分布寬度及單個(gè)網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白濃度。

3 網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)的臨床應(yīng)用

網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及其各種參數(shù)直接反映了骨髓紅細(xì)胞的生成功能，主要應(yīng)用于貧血的診斷依據(jù)、骨髓移植前后的監(jiān)測、腫瘤放化療和藥物療效監(jiān)測等方面，具有重要的臨床參考價(jià)值。

3.1 貧血的鑒別診斷及治療效果觀察 正常人血中網(wǎng)織紅細(xì)胞占0.5%～1.5%，外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可直接反映骨髓造血功能的情況。金旭紅等［11］在研究小兒缺鐵性貧血療效觀察中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的貧血指標(biāo)，如紅細(xì)胞、血紅蛋白、平均紅細(xì)胞容積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度等在早期變化和治療過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測不明顯，相比之下網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)、LFR、MFR、HFR及IRF等恢復(fù)指標(biāo)明顯早于傳統(tǒng)指標(biāo)，具有重要的臨床價(jià)值。門劍龍［12］在測定自身免疫溶血性貧血患者網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比、LFR、MFR、HFR及IRF時(shí)發(fā)現(xiàn)，自身免疫溶血性貧血患者外周血IRF水平有顯著性變化，明顯早于白細(xì)胞、血小板及血紅蛋白，與病程發(fā)展密切相關(guān)，不僅具有較高的靈敏度，而且比Coombs實(shí)驗(yàn)更具特異性。Markovi等［13］研究發(fā)現(xiàn)，在診斷缺鐵性貧血方面CHr與平均紅細(xì)胞容積及鐵蛋白相比有更高的敏感性及特異性。楊一芬等［14］在對缺鐵性貧血的研究中發(fā)現(xiàn)，CHr在診斷缺鐵性貧血中靈敏度為90%，特異度為96.7%，陽性預(yù)測值96.4%，陰性預(yù)測值93.5%，高于傳統(tǒng)紅細(xì)胞、平均紅細(xì)胞容積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量及平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度等，是一項(xiàng)用于缺鐵性貧血診斷的新指標(biāo)。

3.2 腫瘤患者放、化療過程中骨髓造血功能的監(jiān)測傳統(tǒng)的腫瘤放、化療治療過程中，監(jiān)測骨髓造血功能狀況主要是檢測外周血血小板、白細(xì)胞等，但放、化療后的患者極易受到感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不能準(zhǔn)確及時(shí)地反映患者的情況。顧瑛等［15］研究發(fā)現(xiàn)，化療開始后HFR和MFR降低早于白細(xì)胞和血小板，當(dāng)造血功能開始恢復(fù)時(shí)，HFR和MFR于化療后第15天升至正常范圍，早于網(wǎng)織紅細(xì)胞及白細(xì)胞。郭學(xué)松等［16］研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者在化療開始后，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對數(shù)與白細(xì)胞計(jì)數(shù)均下降，隨后MFR和HFR也逐步降至最低水平，此時(shí)網(wǎng)織紅細(xì)胞幾乎全部由LFR組成;化療后第15天，MFR首先開始升高，在MFR升高1 d后HFR隨之出現(xiàn)升高，化療25 d后，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對數(shù)升高至接近正常水平。這表明網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)MFR和HFR在化療開始及骨髓恢復(fù)期的變化要早于白細(xì)胞等其他指標(biāo)的改變。因此，采用未成熟網(wǎng)織紅細(xì)胞指數(shù)的動(dòng)態(tài)變化可作為早期評價(jià)腫瘤患者放、化療后骨髓抑制和恢復(fù)的較敏感指標(biāo)。

3.3 骨髓移植后骨髓造血功能的監(jiān)測 造血干細(xì)胞移植首先對患者進(jìn)行大劑量放、化療以摧毀患者病態(tài)的造血功能，之后輸注造血干細(xì)胞，最終實(shí)現(xiàn)造血重建和免疫重建。目前臨床上大多采用網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比和絕對中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(absolute neutrophil count，ANC)監(jiān)測骨髓移植后造血功能的恢復(fù)，但網(wǎng)織紅細(xì)胞從釋放到進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)的過程中，易受多種因素影響，需時(shí)較長;而ANC的缺陷是在臨床感染或受到移植排斥反應(yīng)等影響時(shí)能夠引起ANC抑制。黃媛等［17］研究發(fā)現(xiàn)，在25例進(jìn)行造血干細(xì)胞移植的患者中，IRF恢復(fù)的天數(shù)比ANC恢復(fù)天數(shù)早3 d，比網(wǎng)織紅細(xì)胞恢復(fù)天數(shù)早4 d;有75%的患者IRF是最早的造血恢復(fù)指標(biāo);在外周血造血干細(xì)胞移植組和骨髓造血干細(xì)胞移植組中，IRF都是最早的造血功能恢復(fù)指標(biāo)。虞秀蘭等［18］在對未成熟網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)在骨髓移植中的應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，無論是慢性粒細(xì)胞白血病還是急性淋巴細(xì)胞白血病，移植后首先升高的都是HFR和IRF(中位數(shù)分別為8 d和9 d);其次是ANC(中位數(shù)13 d);再其次是網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比和白細(xì)胞(中位數(shù)分別為15 d和16.5 d);最后是血小板(中位數(shù)20 d)。因此，HFR和IRF在骨髓造血功能恢復(fù)早期的變化均明顯早于白細(xì)胞、血小板、網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比和ANC，是觀察骨髓移植后造血功能恢復(fù)的較敏感指標(biāo)，特別是IRF在評價(jià)和監(jiān)測患者移植后造血功能恢復(fù)等方面有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.4 肝臟疾病中網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)的臨床價(jià)值 肝臟為造血的主要器官，肝臟發(fā)生病變會(huì)造成紅細(xì)胞系統(tǒng)異常。當(dāng)肝臟發(fā)生病變后，由于肝細(xì)胞的破壞和長期肝功能的異常會(huì)造成機(jī)體營養(yǎng)不良、吸收障礙以及維生素B12、葉酸和鐵等營養(yǎng)成分缺乏，DNA的合成和細(xì)胞成熟受阻，合成速度減慢，導(dǎo)致細(xì)胞核不能迅速分裂而增大，最終發(fā)生巨細(xì)胞貧血［19］或缺鐵性貧血，從而造血系統(tǒng)受到刺激，骨髓造血功能活躍，由骨髓釋放到外周血中的網(wǎng)織紅細(xì)胞增加。林靜華等［20］研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化組與正常對照組之間網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比及IRF都有顯著性差異，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比及IRF的檢測，有助于早期判斷紅細(xì)胞的活動(dòng)度，可作為反映肝硬化患者骨髓造血功能的指標(biāo)。

3.5 腎臟疾病中網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)的臨床價(jià)值 腎性貧血是指由于腎臟疾病引起的一種貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)在腎臟疾病中的應(yīng)用主要是通過觀察疾病時(shí)網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)的變化，以用于觀察和監(jiān)測藥物、透析和腎移植等治療療效。黃少瑩等［21］用網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)監(jiān)測慢性腎衰竭患者血液透析前后的結(jié)果顯示，與對照組比較，透析前后紅細(xì)胞和血紅蛋白顯著降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比顯著增高。透析后與透析前比較，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比及IRF顯著升高，因此IRF能夠反映透析后患者的貧血改善程度，可作為透析治療監(jiān)測的指標(biāo)。

3.6 慢性阻塞性肺疾病中網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)的臨床價(jià)值 慢性阻塞性肺病常常由于通氣和換氣功能障礙而引起缺氧和CO2潴留，進(jìn)而發(fā)生不同程度的低氧血癥。慢性缺氧時(shí)，機(jī)體的代償能力可使骨髓造血系統(tǒng)受到的刺激并不顯著，患者網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞和IRF升高并不明顯。但當(dāng)感染等因素導(dǎo)致患者病情加重，缺氧程度加劇，患者的組織及器官嚴(yán)重供氧不足，由此導(dǎo)致骨髓造血系統(tǒng)大量增生紅細(xì)胞，以提高血液供氧能力，骨髓造血明顯增強(qiáng)，因此網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)中網(wǎng)織紅細(xì)胞、IRF等指標(biāo)顯著增高。故對外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞進(jìn)行測定，可以對患者組織缺氧的狀態(tài)及其發(fā)生、發(fā)展的趨勢進(jìn)行評估，對診斷隱匿性缺氧提供臨床判斷依據(jù)［22］。

3.7 急性心肌梗死中網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)的臨床價(jià)值Vaglio等［23］通過研究發(fā)現(xiàn)貧血和心肌梗死密切相關(guān)。鄭扣龍等［24］研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗死組總體外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值高于正常對照組，心肌梗死組中網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對數(shù)增高者住院病死率高于網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對數(shù)正常者。因此，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對數(shù)增高可作為急性心肌梗死住院患者病死率增加的預(yù)測因子。

4 結(jié)語

隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，作為評價(jià)骨髓造血功能的網(wǎng)織紅細(xì)胞已出現(xiàn)越來越多的新參數(shù)，為臨床提供更加豐富的網(wǎng)織紅細(xì)胞信息。網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)的不斷發(fā)展，給臨床診斷、治療和監(jiān)測帶來新的研究方向和發(fā)展，必將有更為廣闊的應(yīng)用前景，為人類醫(yī)學(xué)事業(yè)做出貢獻(xiàn)。

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