老年重癥急性膽源性胰腺炎早期內(nèi)鏡與手術(shù)治療比較

楊廷旭 張正坤 孫慶棠 苖 龍 曾海龍 (酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000)

老年重癥急性膽源性胰腺炎(SABP)是臨床的急危重癥，具有起病急、并發(fā)癥多、病情重、進展快、死亡率高的特點。本文就我院近10年進行早期內(nèi)鏡治療老年SABP患者，并與同期手術(shù)治療患者比較，客觀評價兩者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月至2009年10月在我院住院接受手術(shù)和急診內(nèi)鏡治療的老年人SABP患者64例，根據(jù)治療方法分為:內(nèi)鏡治療組和手術(shù)治療組。內(nèi)鏡組共30例，男14例，女16例;年齡61～89〔平均(67.1±5.5)〕歲;其中既往有膽道手術(shù)史者6例，膽管結(jié)石者25例，乳頭炎性狹窄3例，壺腹周圍癌1例，膽管癌1例，合并膽囊結(jié)石12例。手術(shù)組共34例，男15例，女19例;年齡60～87〔平均(66.4±6.0)〕歲;其中既往有膽道手術(shù)史者8例，膽管結(jié)石27例，乳頭炎性狹窄2例，壺腹周圍癌2例，膽總管探查術(shù)后狹窄3例，合并膽囊結(jié)石l5例。兩組間年齡，性別構(gòu)成和疾病構(gòu)成均無顯著性差異。

1.2 診斷標準 患者均符合我國SABP的診斷標準〔1〕，并且急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分在8分或以上，Balthazar CT分級在Ⅱ級以上。

1.3 臨床表現(xiàn) 內(nèi)鏡組中神志改變12例，膿毒性休克11例，體溫＞38.5℃者14例，＜36℃者2例，白細胞(WBC)計數(shù)＞15×109者21例。手術(shù)組中神志改變15例，膿毒性休克10例，體溫＞38.5℃者16例，＜36℃者3例，WBC計數(shù)＞15×109者23例。

1.4 并發(fā)癥 內(nèi)鏡組18例有并發(fā)癥，包括低氧血癥10例，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)4例，急性腎功能不全6例，代謝紊亂15例，胰性腦病1例，冠心病13例，高血壓8例，慢性支氣管炎并肺氣腫5例，糖尿病10例，肝硬化1例，同時有兩種或兩種以上并發(fā)癥者13例。手術(shù)組21例有并發(fā)癥，包括低氧血癥11例，ARDS 3例，急性腎功能不全8例，代謝紊亂17例，胰性腦病2例，冠心病14例，高血壓10例，慢性支氣管炎并肺氣腫5例，糖尿病10例，同時有兩種或兩種以上并發(fā)癥者15例。

1.5 治療方法 兩組患者入院后立即行抗休克、抗感染、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、抑制胰液分泌、對癥及支持治療，同時積極治療內(nèi)科并發(fā)癥。內(nèi)鏡組均于入院后12 h內(nèi)行十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查，了解膽道梗阻情況及原因，如為膽道良性狹窄所致梗阻者，行十二指腸鏡下乳頭括約肌切開(EST)及十二指腸鏡鼻膽管引流(ENBD)治療;如為膽道惡性狹窄所致梗阻者，行ENBD治療，病情平穩(wěn)后行手術(shù)治療或內(nèi)鏡下金屬支架置入治療;如為膽道結(jié)石所致梗阻者，僅行ENBD治療，待病情平穩(wěn)后再擇期行EST+網(wǎng)籃取石，合并膽囊結(jié)石者均于病情穩(wěn)定后行外科手術(shù)治療或腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)組均于入院后24 h內(nèi)手術(shù)，簡單迅速地建立有效的T管引流，解除膽道梗阻。術(shù)中盡量取出可發(fā)現(xiàn)的膽道結(jié)石。手術(shù)方法包括膽囊切除，膽管探查取石，T管引流，胃造瘺，空腸造瘺，胰腺區(qū)域引流。膽道殘余結(jié)石于術(shù)后3～4 w經(jīng)T管竇道用膽道鏡取出。對于膽道良性或惡性狹窄所致梗阻者均于急性期后行手術(shù)或介入治療。

1.6 主要療效指標 ①局部癥狀與體征:腹痛消失時間、腹部壓痛消失時間、體溫恢復(fù)正常時間。②實驗室指標:WBC、血清淀粉酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、直接膽紅素(DBIL)和堿性磷酸酶(ALP)恢復(fù)正常時間。③手術(shù)及相關(guān)指標:手術(shù)時間、住院時間、死亡率、治愈率、復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥等。④臨床治愈標準:臨床癥狀與體征消失，體溫、WBC、血清淀粉酶和肝功能恢復(fù)正常，恢復(fù)低脂飲食后無不良反應(yīng)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用s表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料、組間率和組內(nèi)構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 臨床主要癥狀與體征變化 內(nèi)鏡組體溫恢復(fù)正常時間較手術(shù)組快(P＜0.05)，內(nèi)鏡組上腹痛與腹部壓痛消失時間較手術(shù)組明顯縮短(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組患者主要臨床癥狀與體征的比較(s)

表1 兩組患者主要臨床癥狀與體征的比較(s)

與手術(shù)組相比:1)P＜0.05，2)P＜0.01;下表同

組別 n體溫恢復(fù)正常時間(d)腹痛消失時間(d)上腹壓痛消失時間(d)

2.2 實驗室主要指標變化 內(nèi)鏡組WBC和血清淀粉酶恢復(fù)正常時間均較手術(shù)組明顯縮短(P＜0.01)，而ALT、DBIL和ALP恢復(fù)正常時間，兩組無顯著差異(P＞0.05)。見表2。

2.3 其他有關(guān)指標的變化 內(nèi)鏡組手術(shù)時間〔(30.5±8.8)min〕和住院時間〔(27.4±4.9)d〕較手術(shù)組〔(135.6±38.5)min，(35.0±6.8)d〕明顯縮短(P ＜0.01)，內(nèi)鏡組臨床治愈率(73.3%)較手術(shù)組(58.8%)高(P＜0.05)。內(nèi)鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率(16.6%)比手術(shù)組(35.3%)明顯低(P＜0.05)。

表2 兩組患者實驗室主要指標的比較(s)

表2 兩組患者實驗室主要指標的比較(s)

組別 n WBC恢復(fù)正常時間(d)血清淀粉酶恢復(fù)正常時間(d)ALT恢復(fù)正常時間(d)DBIL恢復(fù)正常時間(d)ALP恢復(fù)正常時間(d)內(nèi)鏡組 30 6.7±2.81)7.9±2.41)19.8±4.6 18.8±5.2 14.4±3.6手術(shù)組 34 9.2±3.4 11.5±4.0 18.7±6.9 19.2±7.4 16.1±4.2

3 討論

SABP是由于結(jié)石等因素致膽道下段梗阻而引起Oddi括約肌痙攣水腫，阻塞了膽胰管共同通道而導(dǎo)致高壓的膽汁逆流入胰管，進而激活胰酶而誘發(fā)或加重急性胰腺炎的發(fā)作。早期去除梗阻，引流減壓，終止反流等治療能夠明顯減低SABP的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率已得到廣大學(xué)者共識。壺腹部梗阻持續(xù)的時間與膽源性胰腺炎的嚴重程度呈正相關(guān)。田伏洲等〔2〕也認為，治療越早，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率越低，早期清除結(jié)石，恢復(fù)膽流，減少膽汁反流，可使病情迅速改善并可減少復(fù)發(fā)。但老年人機體儲備下降，免疫功能減弱，全身細胞退行性改變，各臟器功能及代償功能衰退，并發(fā)癥多，對治療的耐受能力明顯低下，外科手術(shù)受到一定限制。目前對有重度梗阻的急性膽源性胰腺炎(ABP)早期十二指腸鏡介入治療已達成共識。1997年美英兩國將ERCP、EST作為A級推薦列入了多柔比星+順鉑(AP)的治療方案中〔3〕。且有研究表明，近期心肌梗死并不是ERCP+EST的絕對禁忌證，相反，優(yōu)于外科手術(shù)，因后者增加心梗后死亡率。但治療前應(yīng)控制心絞痛、糾正致命性心律失常和低氧血癥，術(shù)中需要給予心電監(jiān)護和吸氧〔4〕。

本組資料表明早期內(nèi)鏡治療能夠達到早期、有效、微創(chuàng)、引流減壓、迅速地解除梗阻，治療急性胰腺炎，且手術(shù)風(fēng)險低，尤其對于老年SABP患者，早期內(nèi)鏡治療有其獨特的優(yōu)越性。但內(nèi)鏡治療時，必須由技術(shù)熟練、配合默契的內(nèi)鏡醫(yī)師與護士操作，手法輕，以減少刺激，盡可能縮短操作時間。另外根據(jù)病情及耐受力，分期分步治療，不必強求一次性根治。盡量選擇性膽管插管造影，以避免胰管顯影，造影劑注射壓力速度及劑量要嚴格控制。最后還要積極處理并發(fā)癥，保證老年人SABP患者順利接受內(nèi)鏡手術(shù)治療。

1 中華醫(yī)學(xué)會外科病學(xué)會胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治草案〔J〕. 中華消化雜志，2001;21(10):622-3.

2 田伏洲，張丙印，黎冬暄，等.內(nèi)鏡膽管減壓治療急性胰腺炎20年探索與思考〔J〕.中國實用外科雜志，2005;25(6):347-9.

3 British Society of Gastroenterology.United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis〔J〕.Gut，1998;42(2):1-13.

4 Cappell MS.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography with endoscopic sphincterotomy for symptomatic choledocholithiasis after recent myocardial infarction〔J〕.Am J Gastroenterol，1996;91(9):1827-31.