孫芳芳 韓東鋒 武艷萍 劉曉亮 孫明莉 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部急救醫(yī)學(xué)科，吉林 長春 130031)

阿特拉津(atrazine)，又名莠去津，化學(xué)名稱:2-氯-4-二乙胺基-6-異丙胺基-1，3，5-三嗪，屬三氮苯類除草劑。該除草劑除草效果好且價格便宜，在世界各地被廣泛應(yīng)用。但鑒于阿特拉津?qū)ι鷳B(tài)環(huán)境的污染性強，有潛在的致畸、致癌作用〔1，2〕，一些歐洲國家已經(jīng)禁止其使用，美國現(xiàn)也已經(jīng)將其列入控制使用類農(nóng)藥。但在我國，尤其是北方地區(qū)，仍然較為常見。阿特拉津?qū)θ诵鬄榈投拘猿輨?，少見死亡病例，我科收治?例大劑量阿特拉津中毒致患者死亡病例本文報告。

1 臨床資料

患者于某，男，62歲，因服40%濃度“阿特拉津”2 L 4 h入院。該患緣于入院4 h前服40%濃度“阿特拉津”2 L，之后出現(xiàn)劇烈的惡心，嘔吐物為胃內(nèi)容物，服藥后1 h由家人急送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行洗胃、輸液治療(靜點5%葡萄糖250 ml加入維生素C 2 g)，服藥2 h后患者出現(xiàn)意識不清，喚之不應(yīng)，伴有流涎，呼吸困難，為求進一步診治到我院門診，急診以“急性藥物中毒”收入我科。病程中無發(fā)熱，無大汗，無煩躁，無驚厥抽搐，無咳嗽、咳痰，無心悸、氣短，無腹痛、腹瀉，無尿便失禁。既往否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病病史，否認(rèn)乙肝、丙肝及結(jié)核等傳染病接觸史，無吸煙飲酒史，無藥物及食物過敏史。查體:體溫36.5℃，呼吸20次/min，血壓100/60 mmHg，急性病容，意識不清。顏面部沾有農(nóng)藥。雙眼球結(jié)膜充血水腫，雙眼角膜潰瘍，直徑約3 mm，對光反射存在。雙肺呼吸音粗，布滿干濕啰音。心率136次/min，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音。腹軟，余查體不能配合。雙下肢無水腫，神經(jīng)查體未見異常。輔助檢查:心電圖示:竇性心動過速。生化:葡萄糖11.75 mmol/L，肌 酐 129 μmol/L，血 鉀 3.0 mmol/L，血 氯108.9 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力14.8 mmol/L。膽堿酯酶(比色法):262 U/L(正常值 170～420 U/L)。血常規(guī):白細胞21.95 ×109/L，NE%76.1%。血氣分析:pH 7.28，PCO218 mm-Hg，PO2112 mmHg，Lac ＞15.0 mmol/L，HCO-38.5 mmol/l，BE-15.5 mmol/L，見表1。入院診斷:急性藥物中毒(阿特拉津)，雙眼藥物灼傷，電解質(zhì)紊亂-低鉀血癥，酸堿平衡紊亂-代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒。入院后給予床頭血液灌流1次，患者家屬拒絕血液濾過治療。應(yīng)用血必凈(50 ml，每日2次加入靜點)及烏司他丁(20萬U，每日2次靜推)排毒及保護臟器治療、醒腦靜(20 ml每日2次加入靜點)+納洛酮(2.0 mg每日3次靜推)促醒、糾正離子紊亂、糾正酸堿平衡失調(diào)、支持、對癥治療。入院16 h后患者家屬同意血液濾過治療，治療4 h后患者血壓下降，呼吸困難逐漸加重，持續(xù)給予高流量吸氧，監(jiān)測血氣分析示低氧血癥難以糾正，見表1，心率144次/min，血壓100/60 mmHg(多巴胺16 μg·kg-1·min-1維持)，指尖血氧:70% ～85%，意識模糊，查體不合作。雙肺干濕啰音較前增多，氣道可吸出粉紅色泡沫樣痰，臨床診斷:急性藥物中毒(阿特拉津)，急性呼吸窘迫綜合征，雙眼藥物灼傷，電解質(zhì)紊亂-低鉀血癥，酸堿平衡紊亂-代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒。繼續(xù)給予上述治療，建議行氣管插管、呼吸機輔助呼吸，家屬因經(jīng)濟原因拒絕，最終心跳呼吸停止，患者臨床死亡。

表1 動脈血氣分析的變化

2 討論

2.1 中毒機制 按農(nóng)藥毒性分級標(biāo)準(zhǔn)，阿特拉津?qū)俚投境輨?，其密度是水?.2倍，人經(jīng)口 LD50為 498.96 mg/kg〔3〕。該患者體重為65 kg，共攝入2 L，體內(nèi)分布達到14 770 mg/kg體重，該患攝入量達到致死量的30倍。阿特拉津在體內(nèi)通過參與氧化還原循環(huán)，產(chǎn)生過量氧自由基，引起細胞膜發(fā)生脂質(zhì)過氧化，最終導(dǎo)致細胞功能障礙、死亡。氧自由基通過損傷Ⅱ型肺泡上皮細胞亦可導(dǎo)致表面活性物質(zhì)合成減少，增大肺泡表面張力，降低肺順應(yīng)性，引起通氣/血流比例失調(diào)，機體出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)〔4，5〕，可致肝、腎衰竭、呼吸衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)損害等。本例患者中毒量大，服藥后短時間內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難、昏迷，雙肺滿布濕性羅音，導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，最終治療無效死亡。

2.2 治療

2.2.1 減少毒物吸收，加速毒物排出 皮膚接觸阿特拉津可有局部刺激反應(yīng)，并可經(jīng)皮吸收入血，該例患者眼部接觸阿特拉津后即出現(xiàn)球結(jié)膜充血，雙眼角膜潰瘍。經(jīng)口攝入阿特拉津后，72 h 20%的莠去津從糞便排出，其余80%吸收后進入血液;再經(jīng)過72 h，65%從尿液中排出，15%仍保留在體內(nèi)組織中〔6〕。故早期應(yīng)徹底洗胃、導(dǎo)瀉，減少毒物經(jīng)腸道的吸收，可給予活性炭洗胃加強對毒素的吸附。阿特拉津主要由尿中排出體外，早期應(yīng)給予補液及利尿，以稀釋毒物，加快毒素排出。本例患者中毒后1 h內(nèi)脫離中毒環(huán)境，給予洗胃、導(dǎo)瀉、補液、利尿處置，治療及時得當(dāng)。

2.2.2 血液凈化治療 阿特拉津急性中毒時，80%吸收入血，應(yīng)及早進行血液凈化治療，在短時間內(nèi)清除體內(nèi)殘留的毒物及氧自由基，同時減輕炎癥因子等對全身臟器的損傷，快速改善機體內(nèi)環(huán)境，阻斷病情惡化，提高治愈好轉(zhuǎn)率。在阿特拉津中毒的治療中，我們采取了血液灌流聯(lián)合血液濾過的血液凈化方法，能迅速清除大分子毒素及其引起的炎性介質(zhì)、氧自由基，從而穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及電解質(zhì)液體平衡，同時患者出現(xiàn)ARDS，應(yīng)及早給予血液濾過治療，能有效改善肺水腫，阻斷MODS的發(fā)生〔7〕，但該患早期因經(jīng)濟原因拒絕應(yīng)用，后期應(yīng)用療效不明顯。

2.2.3 藥物治療 阿特拉津主要通過參與機體氧化還原反應(yīng)產(chǎn)生大量氧自由基及炎性介質(zhì)，損傷各臟器組織，臨床無特效解毒藥。本例病例我們應(yīng)用血必凈和烏司他丁進行臟器保護治療。血必凈可消除超氧自由基，抑制局部脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，提高抗氧化酶活性，改善缺血再灌注損傷，遏制炎癥細胞浸潤，對ARDS產(chǎn)生一定的肺保護作用〔8〕。烏司他丁(ulinastatin，UTI)可以在中毒早期抑制炎癥介質(zhì)(TNF-α、TNF-β、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、TGF-β1)的生成和氧自由基釋放，能夠明顯改善肺泡間隔炎性細胞浸潤、水腫、出血，有效降低ARDS的死亡率〔9〕，對于中毒及ARDS的治療有積極的作用。

該患為老年患者，肺臟的耐受能力差，肝臟的解毒排毒功能減退。當(dāng)大量攝入阿特拉津，雖然是低毒類農(nóng)藥，但臨床發(fā)病重，病情急，進展快，發(fā)生ARDS，治療手段較為有限，需機械通氣治療，為患者提供有效的呼吸支持，改善預(yù)后，提高治愈率。本例患者因經(jīng)濟原因拒絕行呼吸機治療，患者呼吸衰竭不能有效糾正，最終死亡。

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2 Laws SC，Hotchkiss M，F(xiàn)errell J，et al.Chlorotriazine herbicides and metabolites activate an ACTH-dependent release of corticosterone in male wistar rats〔J〕.Toxicol Sci，2009;112(1):78.

3 黃繼漢，黃曉暉，陳志揚，等.藥理試驗中動物間和動物與人體間的等效劑量換算〔J〕.中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2004;9(9):1069-72.

4 梁秋云，朱 丹，黃慧學(xué)，等.阿特拉津及其主要代謝產(chǎn)物在大鼠體內(nèi)的組織分布〔J〕.中華實驗方劑學(xué)雜志，2011;17(9):225.

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6 Mendas G，Tkalcevic V，Drevenkar V.Determination of chloro and methylthiotriazine compounds in human urine〔J〕.Analytica Chimica Acta，2000;424:7-18.

7 瞿金龍，李文放，林兆奮.連續(xù)性血液凈化治療肺外源性急性呼吸窘迫綜合征的臨床研究〔J〕.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2011;10(6):543-6.

8 汪友平，賴榮德，梁子敬.血必凈對油酸誘導(dǎo)大鼠急性肺損傷的保護作用〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志，2011;5(15):4381-4.

9 陳 杰，李文放.烏司他丁對急性呼吸窘迫綜合癥患者體內(nèi)降鈣素原水平的影響〔J〕.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2007;32(12):1318.