高彥榮

急性肺動脈血栓栓塞（APTE）為院內(nèi)非預(yù)期死亡的最常見原因之一，而雙下肢深靜脈血栓（LDVT）是引發(fā)肺栓塞的重要直接因素［1］。婦科良性疾病術(shù)后深靜脈血栓（PVT）的發(fā)生率在6.2%～29.1%，惡性腫瘤術(shù)后PVT發(fā)病率可高達19.6%～37.9%［2］。當(dāng)栓塞面積大于50%時才有明顯臨床癥狀，發(fā)生肺栓塞后73%的患者無癥狀，常常不能引起臨床重視，以致于臨床能得到及時治療的患者不足25%［3］。故對婦科腫瘤術(shù)后PVT的預(yù)防及早期診治非常重要。收集我院婦科2009年1月－2012年1月發(fā)生的11例婦科腫瘤術(shù)后急性肺栓塞患者資料，將護理體會報告如下。

1 臨床資料

我院婦科2009年1月－2012年1月發(fā)生婦科腫瘤手術(shù)并發(fā)肺栓塞的患者共11例，年齡57～72歲，其中60歲以上8例，60歲以下3例；惡性腫瘤8例，良性腫瘤3例；經(jīng)腹部手術(shù)6例，腹腔鏡手術(shù)5例；接受子宮＋雙附件全切＋雙側(cè)淋巴結(jié)清掃者6例；6例患者有高血壓、冠心病或糖尿病病史；3例出現(xiàn)典型的胸痛、咯血、呼吸困難“三聯(lián)征”。發(fā)病時共有的癥狀為呼吸困難、昏厥、紫紺和難以糾正的低氧血癥。7例患者予氣管插管呼吸機輔助呼吸及抗凝治療后搶救成功，使用呼吸機的時間1～7d，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)普通病房；3例患者經(jīng)普通氧療及抗凝治療康復(fù)出院；1例因大面積肺栓塞搶救無效死亡。

2 護理

2.1 肺栓塞的預(yù)防

2.1.1 早期發(fā)現(xiàn)

如果引起肺栓塞的栓子較小，可能不會出現(xiàn)典型的胸痛、咯血、呼吸困難“三聯(lián)征”，甚至可能無明顯的臨床癥狀出現(xiàn)。在患者出現(xiàn)深呼吸時胸痛、發(fā)熱、呼吸困難、心悸、憋喘、呼吸急促，甚至出現(xiàn)煩躁、紫紺、出汗、血壓下降等癥狀時，應(yīng)立刻報告醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。高齡惡性腫瘤的患者應(yīng)常規(guī)進行心電監(jiān)護48h以上。由于肺栓塞發(fā)病危急，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡，及時搶救直接影響存活率，因此護理人員需熟練掌握搶救儀器的使用方法和心肺復(fù)蘇技術(shù)，確?；颊咝呐K驟停時能立刻進行有效的心肺復(fù)蘇。

2.1.2 術(shù)前及術(shù)中預(yù)防

對需要進行手術(shù)的婦科腫瘤患者進行危險性評估，詢問患者有無靜脈栓塞史及有無大型外科手術(shù)或神經(jīng)外科史等，了解患者有無誘發(fā)深靜脈栓塞的高危因素和引起高凝狀態(tài)的疾病，對高?；颊哌M行宣教。術(shù)前積極治療高血壓病、糖尿病、心腦血管疾病。告知患者術(shù)后主動與被動運動的具體方法，加強體位訓(xùn)練及床上排便訓(xùn)練，加強對患者的心理指導(dǎo)，給予患者精神安慰和心理支持，減輕患者術(shù)前緊張、恐懼的情緒。術(shù)中盡可能縮短手術(shù)時間，操作細(xì)致，盡量減少創(chuàng)面損傷。

2.1.3 術(shù)后預(yù)防

手術(shù)時間＜30min的良性腫瘤患者，需早期堅持術(shù)后活動，無需特別預(yù)防；對于有其它血栓栓塞危險因素的患者，可采用低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇氣囊壓迫裝置的1種或者幾種進行預(yù)防。對于良性腫瘤手術(shù)患者且沒有其它血栓栓塞危險因素者可應(yīng)用低劑量普通肝素預(yù)防，或手術(shù)前開始應(yīng)用間歇氣囊壓迫裝置直至術(shù)后患者能行走。對于惡性腫瘤手術(shù)患者和有其它血栓栓塞危險因素者，常規(guī)應(yīng)用普通肝素或大劑量低分子量肝素進行預(yù)防，也可使用間歇氣囊壓迫裝置直至患者出院，或應(yīng)用低劑量肝素或低分子量肝素聯(lián)合間歇氣囊壓迫裝置或彈力襪進行預(yù)防。接受癌癥手術(shù)、年齡＞60歲或者既往有靜脈血栓栓塞史等高?；颊?，需持續(xù)預(yù)防直至出院后2～4周。根據(jù)患者腿圍選擇合適的下肢間歇性氣囊，在使用氣囊加壓前，應(yīng)注意腿套的松緊度，以可伸進兩只手指為宜。穿抗栓彈力襪時，測量臀尖到足跟的距離及大小腿腿圍，選擇合適的彈力襪。在穿彈力襪過程中，應(yīng)每8小時取下檢查皮膚情況，然后立刻穿上。

2.2 肺栓塞的護理

患者發(fā)生肺栓塞后，嚴(yán)密觀察病情，囑患者臥床休息2周，防止栓子脫落造成新的栓塞。減少患者的翻身次數(shù)及對患者的搬動，保證患者大便通暢，以免腹腔壓力突然增高使血栓脫落。鼓勵患者多做床上下肢主動與被動活動，禁止患者突然改變體位和進行熱敷、按摩，以免血栓移位。溶栓治療后及抗凝治療期間，嚴(yán)密觀察手術(shù)切口有無滲血，引流管內(nèi)有無血性液體流出，觀察患者有無頭痛、嘔吐、意識障礙等顱內(nèi)出血癥狀，并嚴(yán)密觀察皮膚、牙齦有無出血，觀察大小便顏色，避免不必要的穿刺。囑患者防止外傷；用軟毛牙刷刷牙；勿搔抓皮膚；勿挖鼻孔；宜食低鹽、低鈉的清淡易消化食物；增加飲水量，以降低血液粘稠度。

2.3 心理指導(dǎo)和出院指導(dǎo)

由于肺栓塞發(fā)病急驟，患者毫無心理準(zhǔn)備，很容易產(chǎn)生焦慮和恐慌等悲觀情緒，應(yīng)對患者及其家屬耐心講解疾病的有關(guān)知識，安慰患者及家屬，給予心理支持和關(guān)懷，減輕他們的消極情緒。婦科腫瘤術(shù)后并發(fā)肺栓塞患者出院后仍需口服抗凝藥物6個月左右，預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)。護理人員應(yīng)向患者講解堅持服藥的重要性，并囑其嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥、定期復(fù)查、注意觀察有無出血現(xiàn)象。忌煙、酒，多飲水，食用易消化食物，如水果、蔬菜等，保持大便通暢。預(yù)防上呼吸道感染。

3 小結(jié)

肺栓塞是婦科腫瘤術(shù)后不常見但非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，早期癥狀不明顯，容易漏診，搶救不及時死亡率高。護理人員在救治的過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察，不斷提高對肺栓塞的認(rèn)識，爭取早發(fā)現(xiàn)、早治療，提高患者的存活率。了解肺栓塞高危因素，對婦科腫瘤手術(shù)患者給予精心護理，可降低肺栓塞的發(fā)生率。

［1］ Peedicayil A，Weaver A，Li X，et al.Incidence and timing of venous thromboembolism after surgery for gynecological cancer.Gynecol Oncol，2011，121（1）：64－69.

［2］ Walsh JJ，Bonnar J，Wright FW.A study of pulmonary embolism and deep leg vein thrombosis after major gynecologic surgery using labelled fibrinogen，phlebography and lung scanning.J Obstet Gynecol Br Commonw，1974，81（4）：311.

［3］ Girard P.Sanchez O，Leroyer C，et al.Deep venous thrombosis in patients with acute pulmonary embolism：prevalence，risk factors，and clinical signfficance.Chest，2005，128（3）：1593－1600.