王振英 蔡邦 陳國鋒 吳海導(dǎo) 黎婉紅

(廣東省云浮市人民醫(yī)院耳鼻喉科，527300)

鼻內(nèi)鏡下兒童腺樣體切除術(shù)53例報(bào)告

王振英 蔡邦 陳國鋒 吳海導(dǎo) 黎婉紅

(廣東省云浮市人民醫(yī)院耳鼻喉科，527300)

目的 研究鼻內(nèi)鏡及腺樣體電動(dòng)吸割器在腺樣體切除術(shù)中的應(yīng)用情況。方法 采用經(jīng)口徑路鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)53例，觀察其手術(shù)效果。結(jié)果 該組術(shù)后有1例出血，經(jīng)填塞后止血。全組隨訪3～6個(gè)月，臨床癥狀消失，無其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)，手術(shù)直觀、徹底、并發(fā)癥少。

腺樣體切除術(shù)；鼻內(nèi)鏡；兒童

傳統(tǒng)的腺樣體切除術(shù)主要以腺樣體刮匙為切除工具，隨著腺樣體電動(dòng)吸割器的出現(xiàn)，以及在腺樣體切除術(shù)中越來越廣泛地使用鼻內(nèi)窺鏡，腺樣體手術(shù)由盲目操作轉(zhuǎn)變?yōu)橹币曄碌木_操作。我院2010-01—2012-06開展了經(jīng)鼻內(nèi)鏡下用電動(dòng)吸割器切除兒童腺樣體肥大53例，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共收集我科2010-01—2012-06診斷為腺樣體肥大的住院病例53例，男31例，女22例；年齡5歲1個(gè)月～11歲8個(gè)月，平均(81±16)個(gè)月。全部病例經(jīng)鼻內(nèi)鏡或鼻咽部CT檢查確診腺樣體肥大。主要臨床表現(xiàn)：睡眠打鼾(44例)，張口呼吸(51例)，聽力下降或耳悶塞感(6例)，鼻塞流膿涕(3例)。合并有慢性扁桃體炎48例，合并分泌性中耳炎6例，合并鼻竇炎3例，合并變應(yīng)性鼻炎2例。

1.2 手術(shù)方法 全部手術(shù)均在氣管插管全麻下進(jìn)行。開口器暴露口咽腔，對(duì)伴有慢性扁桃體炎患兒，先按常規(guī)方法切除雙側(cè)扁桃體，充分止血；伴有分泌性中耳炎患兒，先行鼓室穿刺術(shù)，再行腺樣體切除術(shù)。雙鼻腔前鼻孔各插入1根細(xì)導(dǎo)尿管，從口內(nèi)拉出，將軟腭平行拉起，口咽拉出打結(jié)，懸吊起軟腭。用70°鼻內(nèi)窺鏡經(jīng)口咽向上觀察鼻咽腔，確定腺樣體、咽鼓管咽口、圓枕及后鼻孔等重要結(jié)構(gòu)位置及形態(tài)。用彎頭切割刀從口咽進(jìn)入，向上切除腺樣體。利用腺樣體電動(dòng)吸割器，從腺樣體下緣往上、從側(cè)方往中央行吸切術(shù)。術(shù)中切割器刀口需始終朝向腺樣體，避免咽鼓管咽口、咽鼓管圓枕、懸雍垂、鼻中隔及雙下甲后端等受損。紗球壓迫或雙極電凝徹底止血。

2 結(jié)果

53例患者手術(shù)過程順利，出血量約15～50 mL。出現(xiàn)術(shù)后出血1例，系術(shù)后患兒哭鬧導(dǎo)致出血，行鼻咽部填塞后止血。隨訪3～6個(gè)月，以睡眠時(shí)打鼾為主訴者，術(shù)后睡眠打鼾癥狀在1周內(nèi)逐漸消失；以鼻部癥狀為主訴者術(shù)后1～2周鼻塞、流涕均明顯減輕或消失；輕度聽力下降及分泌性中耳炎患者4周內(nèi)都獲痊愈。36例術(shù)后3個(gè)月后行鼻內(nèi)鏡復(fù)查，均未見腺樣體殘留或復(fù)發(fā)，無咽鼓管口瘢痕及軟腭粘連等并發(fā)癥發(fā)生。余17例不配合鼻內(nèi)鏡檢查則行鼻咽部CT檢查，未見腺樣體殘留或復(fù)發(fā)。

3 討論

腺樣體位于鼻咽頂后壁中線處，是咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)的組成部分。腺樣體肥大是目前公認(rèn)引起兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的主要原因之一。除此之外，腺樣體肥大還可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)分泌性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎等疾病。一旦確診為腺樣體肥大，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。

由于腺樣體位于鼻咽部，不能直視，傳統(tǒng)的腺樣體切除術(shù)主要憑操作者的感覺使用腺樣體刮匙進(jìn)行手術(shù)。這種手術(shù)帶有很大的盲目性，容易造成腺樣體組織殘留[1]，并且操作不當(dāng)極易損傷咽鼓管咽口、圓枕等重要結(jié)構(gòu)，引起并發(fā)癥。有報(bào)道指出，傳統(tǒng)的腺樣體切除術(shù)腺樣體組織殘留率可高達(dá)50%[2]。而采用鼻內(nèi)鏡及電視屏幕直視下操作，幾乎無術(shù)野死角，同時(shí)邊吸邊切，視野清晰，不會(huì)造成殘留，創(chuàng)面整齊、光滑，快速吸割使組織損傷小，同時(shí)止血徹底，出血較少[3-4]。在放大的直視視野下，一般不會(huì)損傷相鄰的正常組織，發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的概率減少[5]。

腺樣體切除術(shù)術(shù)后出血主要有動(dòng)脈性出血和創(chuàng)面滲血。腺樣體術(shù)后出血主要原因有：①后壁黏膜損傷出血；②術(shù)前未能有效控制腺樣體的炎癥；③術(shù)中腎上腺素作用消失使血管反跳性擴(kuò)張出血；④術(shù)后患兒哭鬧過劇致血管再度張開出血；⑤術(shù)后飲食不當(dāng)致創(chuàng)面出血；⑥感染或假膜脫落等其他原因?qū)е碌睦^發(fā)性出血。本研究中亦有1例患兒因術(shù)后哭鬧導(dǎo)致出血。根據(jù)上述原因及本組研究中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，總結(jié)了預(yù)防術(shù)后出血發(fā)生的幾點(diǎn)建議：①完善術(shù)前全身檢查，有重度感染風(fēng)險(xiǎn)，如長期呼吸道感染史的患兒，術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物治療；②手術(shù)前加強(qiáng)與患兒及家屬的溝通，詳細(xì)講解術(shù)后情況及應(yīng)對(duì)方式，使之做好充分的準(zhǔn)備，取得患者及家屬的完全配合；③術(shù)中操作輕柔，保證鼻腔通氣通暢的情況下，不宜強(qiáng)求過度吸切腺樣體組織，以防創(chuàng)面過大過深，難以止血；④使用鹽水紗布或干棉球壓迫止血，最好使用雙極電凝止血；⑤麻醉師盡量緩和減量，不用催醒劑，不刺激患者；⑥重視術(shù)后的飲食配合，要求進(jìn)食冷流，逐步過渡至正常飲食。

當(dāng)然，鼻內(nèi)鏡下使用腺樣體電動(dòng)吸割器進(jìn)行腺樣體切除術(shù)亦有缺點(diǎn)，如手術(shù)費(fèi)用較昂貴，電動(dòng)吸割器刀頭需要定期更換等等[6]。但該手術(shù)視野清晰，切除范圍準(zhǔn)確徹底，不易遺留殘留腺樣體，減少復(fù)發(fā)率及出血等并發(fā)癥發(fā)生率，在臨床上能夠得到很好的應(yīng)用。

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1005-619X(2013)07-0630-02

2013-03-15)