陳楊榮 周錢江 趙永良 陳忠堯 何海龍

拔T管后膽漏11例診治分析

陳楊榮 周錢江 趙永良 陳忠堯 何海龍

目前T管引流廣泛應(yīng)用于膽總管手術(shù)，最多見于膽總管切開取石術(shù)后，術(shù)后常規(guī)放置后拔除T管后部分患者會發(fā)生膽漏，國外報道發(fā)生率為0.80%，國內(nèi)報道發(fā)生率約為0.97%～5.60%[1]。現(xiàn)對我院收治并實施膽道術(shù)后T管引流常規(guī)拔管后發(fā)生膽漏的11例患者作一回顧性分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2000-01—2009-12我院收治的膽道術(shù)后T管引流患者379例，常規(guī)拔管后發(fā)生膽漏11例（2.9%），男4例，女7例，年齡45～82歲，平均65歲。均為膽總管切開T管（乳膠管）引流術(shù)后患者，其中膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石7例，原發(fā)性膽總管結(jié)石2例，重癥膽管炎1例，膽道再次手術(shù)1例。其中合并糖尿病3例，貧血2例，肝硬化、低蛋白血癥、肝功能不全3例。本院患者術(shù)中均行膽道鏡檢查，膽總管下端無狹窄，無梗阻、無結(jié)石殘留，均予術(shù)后2～3周作T字管造影，若造影顯示膽總管通暢，術(shù)后1個月或以上拔管，其中年老體弱，營養(yǎng)狀況差，一般情況不佳的患者相應(yīng)延長時間。

1.2 臨床表現(xiàn) 拔管后常在較短時間內(nèi)（通常在1h內(nèi)甚至是數(shù)分鐘內(nèi)）即感右上腹劇烈疼痛難耐，呈痛苦貌，蜷曲體位，逐漸擴散至右下腹或全腹。右上腹肌緊張、壓痛、反跳痛，甚至出現(xiàn)彌漫性腹膜炎體征。后經(jīng)B超檢查提示腹腔積液，腹腔穿刺可進一步輔助診斷病情。

1.3 治療 診斷明確后均先予保守治療，局部處理與全身處理相結(jié)合。局部處理：可馬上由原T管竇道置人導(dǎo)尿管或剪去短臂的T管（管徑比原T管小）引流，持續(xù)低負(fù)壓吸引，或經(jīng)B超引導(dǎo)穿刺置管引流。全身處理：需禁食、胃腸減壓、抗感染、解痙止痛、維持水電解質(zhì)平衡治療。在此處理基礎(chǔ)上，觀察腹痛及腹膜炎體征及全身情況變化，以決定是否作進一步治療。

1.4 結(jié)果 6例順利置入引流管，負(fù)壓引流出膽汁順利腹痛很快緩解，腹膜炎體征好轉(zhuǎn)，體溫波動不大，顯示引流管引流效果佳，觀察數(shù)日引流量漸減少或停止，并漸予進食，減少輸液量，經(jīng)B超探查腹腔未見明顯積液后予拔出引流管，無異常，治愈。5例拔管后腹痛劇烈，經(jīng)保守治療后，引流不暢、量少，腹痛漸加劇并擴展至全腹，出現(xiàn)全腹膜炎體征，即體溫上升、血白細(xì)胞升高，B超檢查腹腔積液增多，均予手術(shù)治療，其中3例行開腹治療，2例予腹腔鏡治療，根據(jù)腹腔內(nèi)局部情況各予沖洗、修補漏口、重置T管引流，腹腔引流，術(shù)后根據(jù)癥狀、體征及引流量并經(jīng)腹部B超復(fù)查確認(rèn)好轉(zhuǎn)后順利拔管。

2 討論

膽道手術(shù)應(yīng)警惕膽漏的發(fā)生，對于放置T管引流的患者，盡管經(jīng)T管造影證實膽道通暢，無殘余結(jié)石，但正常拔T管后仍有部分患者發(fā)生膽漏，雖發(fā)生率較低，但仍會給患者帶來巨大痛苦及沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，處理不當(dāng)甚至可導(dǎo)致死亡。有文獻報道，膽漏致膽汁性腹膜炎的病死率可達28.6%[2]。劉英民等[3]報道，膽總管探查術(shù)后有近4%的患者發(fā)生拔T管膽漏，略高于本院的2.9%。2.1 膽漏發(fā)生原因 （1）在常規(guī)治療時間內(nèi)T管竇道不結(jié)實，如老年體弱、營養(yǎng)不良、肝功能障礙、腹水、低蛋白血癥、貧血、糖尿病、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及阿司匹林等藥物，使組織愈合能力差，影響竇道形成。本組患者年齡多在70歲左右，且均有低蛋白血癥，多伴有肝功能不全，使竇道生成障礙，致膽漏易發(fā)生。（2）T管長臂的位置不當(dāng)，也影響竇道形成，若長臂緊靠肝下緣，會因肝臟隨呼吸運動影響局部竇道形成。（3）應(yīng)用硅膠或高分子聚合材料T管刺激性小，難在短時間內(nèi)形成牢固的竇道。（4）術(shù)中解剖膽總管過長，影響血供。（5）T管過粗、短臂留置過長。臨床上常依據(jù)注射器用力注液來測試置T管后膽道有無漏液，致膽管縫合過密、過緊。有文獻報道，因T管縫合過緊致膽總管壁缺血壞死造成膽漏[4]。（6）T管修剪不當(dāng)，短臂過長，其會合部中間未剪成“V”形，致使拔管時兩短臂不易靠攏而損傷膽管。（7）T管與腹腔引流管無間隙，導(dǎo)致竇道壁缺失等。（8）暴力拔T管導(dǎo)致竇道撕裂或竇道與腹壁及膽總管分離。有文獻指出，拔T管后膽漏的原因與竇道形成不良及損傷有關(guān)，前者占26.3%、后者占63.7%[5]。（9）膽管出口不暢膽管內(nèi)壓力過高：如膽管遠(yuǎn)端殘石梗阻、Oddi括約肌狹窄或痙攣等，將使膽道內(nèi)壓力增高，膽汁易從竇道薄弱處漏出。

2.2 膽漏預(yù)防 針對膽漏發(fā)生的各種因素，采用預(yù)防措施，可減少膽漏的發(fā)生。首先應(yīng)杜絕誤拔T管的低級錯誤。對年老體弱、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、糖尿病等應(yīng)給予積極治療、糾正，術(shù)后繼續(xù)加強營養(yǎng)支持治療，保證竇道充分形成。術(shù)中避免過多分離膽管，縫合膽管兩端時不要過緊、過密，邊距、間距0.2～0.3cm為宜，以注射器水壓略＞15cmH2O、不漏膽汁為度，以免影響膽管血運，致膽管缺血壞死，引起T管自動脫出。有學(xué)者主張采用注射器垂直檢查法代替?zhèn)鹘y(tǒng)的注射器推注法檢查膽總管漏液[5]。應(yīng)選擇對組織刺激性大的T管，質(zhì)地柔軟，彈性好，管徑粗細(xì)適當(dāng)，勿將膽管與T管縫扎。T管兩斷臂不要留置過長，修剪的短臂一般不超過1.5cm，T管兩短臂問正對長臂處應(yīng)剪成“V”形缺口，短臂對合后外凸0.1～0.2cm為宜，拔管時兩短臂易靠攏，可防止拔管過程中撕破膽管及竇道。T管垂直膽管另戳孔引出腹壁，若腹腔段T管留置過長，將影響竇道的形成，并且在拔出T管時容易造成竇道撕裂。T管縫合后，可將大網(wǎng)膜包繞在T管周圍，促使竇道形成。

在拔管時間上，不同患者應(yīng)區(qū)別對待。對于消瘦、貧血、低蛋白血癥、年老體弱等一般情況較差的患者，應(yīng)適當(dāng)延長拔管時間，一般無明顯不良后果，拔管安全性大大提高。拔T管前常規(guī)行T管造影證實膽管遠(yuǎn)端通暢：拔T管時避免使用暴力造成竇道撕裂，可將T管處腹壁固定，用力均勻拔出T管。如遇有阻力，盡量查找原因，不必一次用力拔出，可反復(fù)多次提拉T管，待阻力減小后再拔出?；虿捎冒喂芮伴_放T管引流膽汁15min，拔管時用左手食指和拇指壓迫住T管上下腹壁，令患者深吸一口氣屏住呼吸輕柔拔T管，并立即從瘺道插人多孔吸痰管1根，固定于腹壁上，外接引流袋引流膽汁，24h后患者無腹痛癥狀再拔除該引流管。范欽忠[6]采用自制T管行T管外竇道造影辦法，對274例T管引流患者行瘺造影，確認(rèn)竇道形成后拔管，均無膽漏發(fā)生。

2.3 膽漏治療

2.3.1 非手術(shù)治療 拔管后發(fā)生膽漏可疑時，應(yīng)做好精神安慰，消除患者緊張心理，囑其右側(cè)臥位或半臥位，立即設(shè)法從原T管瘺口插入合適之尿管并予以持續(xù)低壓吸引，若能順利吸出膽汁，腹痛很快緩解，腹膜炎體征好轉(zhuǎn)，顯示引流管確已置入竇道，病情穩(wěn)定，觀察引流量減少或停止，3～5d后拔出引流管。孫余省等[1]報道，18例術(shù)后拔T管致膽漏，15例經(jīng)非手術(shù)治療痊愈出院。同時予以禁食、補液及抗感染治療。在保守治療過程中，B超檢查示膈或肝下有局限性積液時則可作穿刺、沖洗，一般無需再次開腹。還可應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)如逆行膽胰管造影、內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)、乳頭括約肌切開術(shù)，既可以治療又可以觀察漏口的大小、位置、原來置管的引流狀況。對于不能獲得置管引流或膽汁引流不暢，腹痛、腹膜刺激征明顯，B超檢查提示腹腔積液較多、體溫升高、血像升高者，應(yīng)果斷手術(shù)探查，術(shù)中找到缺損或破損的竇道，膽總管重置T管，同時作腹腔引流。

2.3.2 手術(shù)治療 拔T管后短期內(nèi)出現(xiàn)膽汁性腹膜炎時則應(yīng)立即手術(shù)，術(shù)中需清洗腹腔，尋找瘺口，或修補或重置T管，并引流。若膽漏時間較長，腹腔內(nèi)炎癥、水腫粘連廣泛而無法確定其膽漏部位時，則應(yīng)盡量在膽漏周圍放置引流以達到最佳效果，部分患者可自愈，部分需待炎癥水腫消退后再手術(shù)，在二次手術(shù)時，應(yīng)避免在腹腔內(nèi)過多的分離，以免造成不必要的損傷。腹腔鏡手術(shù)具有組織損傷小、患者痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快等特點，對有膽瘺且膽道下端通暢無梗阻而需再手術(shù)患者，在腹腔鏡下行膽瘺置管引流術(shù)不失為一種簡單有效的手術(shù)方式。

[1]孫余省,金凱.膽總管術(shù)后拔T管致膽漏18例臨床分析[J].肝膽胰外科雜志,2004,16(1):69.

[2]曹齊,杜徽,李殿,等.膽道術(shù)后膽汁性腹膜炎14例分析[J].實用外科雜志,1993,13(5):377.

[3]劉英民,孫同義,高杰.拔T管致膽汁性腹膜炎7例[J].中華普通外科雜志,2001,16(3):208.

[4]成盤吉,陸松春.膽道手術(shù)后膽漏35例教訓(xùn)分析[J].中國實用外科雜志, 1997,17(5):307-308.

[5]劉永安,徐少華,謝旭東,等.常規(guī)拔T管后膽漏的臨床分析[J].肝膽外科雜志,2005,14(2):133.

[6]范欽忠.雙腔T管瘺道造影預(yù)防拔管后膽漏的臨床研究[J].中華普通外科雜志,2002,17(5):269-270.

2012-09-15）

（本文編輯:歐陽卿）

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