何俊 趙正旭 林杭 徐遠 端木群立

椎間孔鏡經(jīng)后外側(cè)椎間孔入路治療老年腰椎間盤突出癥伴側(cè)隱窩狹窄

何俊 趙正旭 林杭 徐遠 端木群立

老年腰椎間盤突出癥多伴有小關節(jié)突增生，所造成的側(cè)隱窩狹窄是導致腰腿痛的常見原因，手術治療能獲得更好的療效，但因患者高齡，基礎疾病多，全身情況差，常不能耐受開放減壓內(nèi)固定融合手術。我院自2011-11—2012-09，采用椎間孔鏡系統(tǒng)（THESSYS）經(jīng)后外側(cè)椎間孔入路治療老年腰椎間盤突出癥并側(cè)隱窩狹窄患者32例，取得了滿意的效果，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 32例老年腰椎間盤突出癥并側(cè)隱窩狹窄患者中，男24例，女8例；年齡65～86歲，平均72歲。病變位于L4～520例，L5～S112例。均有腰腿部疼痛及感覺麻木等神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，其中伴有高血壓病16例，糖尿病12例，冠心病10例，6例患者有2種以上基礎疾病。骨密度Z值-1.5～-2.5 20例，＜-2.5 12例。

1.2 手術適應證 （1）經(jīng)腰椎CT或MRI檢查確診為單一節(jié)段腰椎間盤突并有同側(cè)的側(cè)隱窩狹窄（CT片上測量側(cè)隱窩寬度＜3mm）；（2）局限性腰痛及下肢放射痛表現(xiàn)與輔助檢查所見一致；（3）年齡＞65歲，伴有一種或多種基礎疾病，無法耐受開放手術，并有重度骨質(zhì)疏松癥易出現(xiàn)手術內(nèi)固定失??；（4）患者強烈反對開放手術。

1.3 手術方法 所有患者采用THESSYS（德國Joimax公司）經(jīng)后外側(cè)椎間孔入路行腰椎間盤摘除+側(cè)隱窩擴大減壓+神經(jīng)根松解術。C臂X線機定位，透視下證實針尖至上關節(jié)突外側(cè)緣（正位片）與椎管后側(cè)（側(cè)位片）時，經(jīng)穿刺針插入導針至椎管后壁，拔除穿刺針后于進針點處做1cm小切口，沿導針插入序列擴張?zhí)坠芎?，拔除擴張?zhí)坠?，再沿導針方向置入磨鉆及環(huán)鋸（依次選用1號至3號），磨除及切除部分增生小關節(jié)突，擴大側(cè)隱窩。減壓后再沿導絲方向放置套管，接著沿套管插入工作套管（工作套管位于神經(jīng)根下方故手術十分安全）。在工作套管內(nèi)直視下用髓核鉗摘除突入椎管中的退變髓核，松解粘連神經(jīng)根，再用射頻消融器或鈥激光將殘存椎間盤組織切除并對出血處止血。此時可見硬膜外脂肪波動良好，說明神經(jīng)根及脊髓的壓迫已被完全解除。調(diào)整工作套管方向，確定無突出髓核組織及活動性出血后，神經(jīng)根處注射玻璃酸鈉針25mg，預防神經(jīng)根粘連[1]。拔除工作套管，切口皮內(nèi)縫合1針，結(jié)束手術。術后3d注射小劑量甲強龍針（40mg/d），術后第2天在腰圍固定下下地行走，服用非甾體抗炎止痛藥4周。

1.4 結(jié)果 本組患者術中均無心血管意外事件發(fā)生；手術時間（60±10）min，出血量均＜30ml；術后無一例出現(xiàn)神經(jīng)損傷、椎管內(nèi)及椎間隙感染；平均住院時間（5±9）d?；颊呔@得隨訪，隨訪時間6～12個月，平均9個月。下腰痛及下肢放射痛癥狀明顯緩解，未出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)臨床表現(xiàn)，采用改良Macnab的標準評價療效,本組患者療效優(yōu)24例，良4例，可3例，差1例，優(yōu)良率87.5%。

2 討論

2.1 病因及診斷 老年腰椎間盤突出癥伴側(cè)隱窩狹窄是脊柱外科的常見病和多發(fā)病。腰椎側(cè)隱窩前方為椎間盤纖維環(huán)和椎體后上緣，后方為上關節(jié)突冠狀部、關節(jié)囊、黃韌帶和下關節(jié)突前內(nèi)緣，內(nèi)側(cè)面為硬脊膜外緣，其入口處相當于上關節(jié)突前緣平面，其下外方為椎間孔，內(nèi)有脊神經(jīng)根經(jīng)過，是腰神經(jīng)根管的狹窄部分，臨床上常因椎間盤突出、關節(jié)突增生、黃韌帶肥厚等造成側(cè)隱窩狹窄，上關節(jié)突退變增生是造成側(cè)隱窩骨性狹窄的主要原因，而腰椎間盤突出則加重側(cè)隱窩狹窄，造成神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)腰腿痛。側(cè)隱窩矢狀徑的寬度為椎弓根上緣平面、上關節(jié)突前緣和椎管后緣之間的距離，國內(nèi)外多位學者作了測量，多數(shù)認為＜3mm為相對狹窄，＜2mm為絕對狹窄[2-3]。腰椎間盤突出可加重側(cè)隱窩內(nèi)神經(jīng)根受壓癥狀，多年臨床實踐表明，老年腰椎間盤突出癥伴側(cè)隱窩狹窄患者單純摘除椎間盤而不解決側(cè)隱窩狹窄不能有效緩解腰腿痛癥狀，故需在摘除突出椎間盤同時增大側(cè)隱窩寬度[4]。

2.2 傳統(tǒng)手術方法的缺點 以往治療老年腰椎間盤突出癥伴側(cè)隱窩狹窄采用次全椎板切除減壓+內(nèi)固定融合的手術，適合于骨量正?；騺G失不多，無基礎疾病或基礎疾病控制良好的患者。而本組患者年齡≥65歲，大多伴有重度骨質(zhì)疏松癥、高血壓病、糖尿病及冠心病等老年常見病，部分患者合并癥較多，無法耐受開放手術的創(chuàng)傷，且考慮術后患者因身體虛弱及內(nèi)固定不穩(wěn)定不能早期下地鍛煉，長時間臥床將加重骨質(zhì)疏松程度，造成內(nèi)固定松動，使手術失?。磺议_放手術存在馬尾及神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂及腦脊液漏、血管和內(nèi)臟損傷等風險，術后有并發(fā)椎間盤炎、感染性蛛網(wǎng)膜炎等的風險。Katz等[5]經(jīng)過中長期的隨訪，發(fā)現(xiàn)導致開放手術療效不佳的因素往往是患者合并的疾病，如心臟病、糖尿病、慢性肺疾患、類風濕性關節(jié)炎等。

2.3 THESSYS手術的優(yōu)點 對老年腰椎間盤突出癥伴側(cè)隱窩狹窄，單純摘除椎間盤而不解決側(cè)隱窩狹窄多是不能有效緩解腰腿疼痛癥狀，普通的后路椎間盤鏡及經(jīng)皮激光/臭氧椎間盤切吸術只能單純切除突出椎間盤，不能有效解除側(cè)隱窩骨性狹窄，而達不到側(cè)隱窩減壓目的，且容易損傷神經(jīng)根。而THESSYS手術采用后外側(cè)椎間孔入路，在穿刺過程中使用磨鉆和環(huán)鋸切除壓迫神經(jīng)根的增生小關節(jié)突從而達到側(cè)隱窩減壓目的，并在推進過程中推開受壓粘連神經(jīng)根，并在工作套管中直視下用髓核鉗松解受壓粘連神經(jīng)根，可避免損傷神經(jīng)根；通過鈥激光等切除粘連在神經(jīng)根附近造成側(cè)隱窩狹窄的退變增生髓核及后縱韌帶，最后通過觀察椎管內(nèi)硬膜外脂肪搏動情況來判斷手術效果。趙正旭等[6]、Hoogland等[7]、Kim等[8]使用THESSYS治療腰椎間盤突出癥均已取得了滿意療效。幾年來的臨床實踐，我們發(fā)現(xiàn)THESSYS有以下優(yōu)點：（1）直視下操作，安全系數(shù)高，此手術采用經(jīng)后外側(cè)椎間孔入路，從神經(jīng)根下方通過，降低了損傷神經(jīng)根的風險，可直視下直接摘除突出椎間盤，環(huán)鋸可直接切除增生小關節(jié)突，擴大側(cè)隱窩，減壓充分。（2）手術切口小，耗時短，創(chuàng)傷小，感染的風險低，患者恢復快，大部分老年體弱患者及一些合并內(nèi)科疾病無法良好控制的患者能耐受本手術。（3）手術對脊柱的穩(wěn)定性影響小。由于術中對患者棘旁肌肉剝離少，切除的主要是退變增生組織及突出椎間盤組織，不進入椎間隙中，不摘除未突出椎間盤，故不影響患者肌肉骨骼平衡系統(tǒng)，最大限度保持脊柱的穩(wěn)定性，避免術后發(fā)生繼發(fā)的腰椎不穩(wěn)；而且手術出血少，瘢痕組織少，術后不會因血腫或瘢痕組織壓迫神經(jīng)根或硬膜囊。（4）術后患者活動時間早，可及早開始腰背肌及四肢功能鍛煉，防止血腫機化而造成神經(jīng)根粘連，有利于肢體功能恢復。（5）患者恢復快，住院時間短，費用低，利于手術開展。（6）對于療效不佳患者，不影響其再次實施開放手術。

[1] 孫正義,夏亞一,劉麗．腰椎間盤突出癥術后注射透明質(zhì)酸鈉預防神經(jīng)根粘連的觀察[J]．中國修復重建外科雜志,2002,16(1):26-27．

[2] Kirkaldy-Willis W H,Paine K W,Cauchoix J,et al．Lumbar spinalstenosis[J]．Clin Orthop Relat Res,1974,99:30-50．

[3] 侯振亞,王儀生．脊髓造影及造影后CT掃描診斷腰椎間盤突出及腰椎管狹窄癥[J]．中華放射學雜志,1992,26(8):528-531．

[4] 鄧樹才,董榮華,趙合元,等．腰椎間盤突出癥手術失敗原因和再手術方法的探討[J]．中華骨科雜志,2007,27(2):90-95．

[5] Katz J N,Lipson S J,Chang L C,et al．Seven to 10-year outcome of de compressive surgery for degenerative lumbar spinal stenosis[J]．Spine,1996,21(1):92-94．

[6] 趙正旭,何俊,王瑋琪,等．經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術治療老年腰椎間盤突出癥40例[J]．中醫(yī)正骨,2010,22(7):67-68．

[7] Hoogland T,Schubert M,Miklitz B,et al．Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of alow-dose chymopapain:a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J]．Spine,2006,31(24):E890-897．

[8] Kim C H,Chung C K．Endoscopic interlaminar lumbar discectomy with splitting of the ligament flavum under visual control[J]．Journal of spinaldisorders&techniques,2012,25(4):210-217．

（本文編輯：沈叔洪）

《浙江醫(yī)學》對醫(yī)學論文中有關實驗動物描述的要求

在醫(yī)學論文的描述中，凡涉及實驗動物者，在描述中應符合以下要求：（1）品種、品系描述清楚，（2）強調(diào)來源，（3）遺傳背景，（4）微生物學質(zhì)量，（5）明確等級，（6）明確飼養(yǎng)環(huán)境和實驗環(huán)境，（7）明確性別，（8）有無質(zhì)量合格證，（9）有對飼養(yǎng)的描述（如飼料型、營養(yǎng)水平、照明方式、溫度、溫度要求），（10）所有動物數(shù)量準確，（11）詳細描述動物的健康狀況，（12）對動物實驗的處理方式有單獨清楚的交代，（13）全部有對照，部分可采用雙因素方差分析。

本刊編輯部

2012-11-30）

310013 杭州，浙江醫(yī)院骨科

何俊，E-mail：tianwanqd@qq.com