吳鵬 曾忠友 裴斐 宋國浩

頸椎體次全切除聯(lián)合椎間隙減壓內(nèi)固定治療多節(jié)段頸椎間盤突出癥

吳鵬 曾忠友 裴斐 宋國浩

多節(jié)段頸椎間盤突出引起的頸椎病在臨床上日益多見，手術(shù)方式的選擇存在一定的爭議。我院2006-04—2010-06共收治多節(jié)段頸椎間盤突出癥患者24例，行頸椎體次全切除聯(lián)合椎間隙減壓內(nèi)固定術(shù)，療效滿意，現(xiàn)將手術(shù)療效及隨訪結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 24例患者中男18例，女6例；年齡36～70歲，平均52歲。術(shù)前均診斷為多節(jié)段頸椎間盤突出癥，其中病變累及3節(jié)段20例，4節(jié)段4例；病程6個(gè)月～10年，平均4.6年。臨床表現(xiàn)：頸肩部疼痛及上肢放射痛20例，行走不穩(wěn)、踩棉花感18例，Hoffman征陽性16例，雙下肢肌張力增高、腱反射亢進(jìn)20例，手握力下降、內(nèi)在肌萎縮16例，病變節(jié)段平面以下不全癱3例。JOA評分（9.10±2.26）分。頸椎X線片表現(xiàn)為頸椎生理曲度變直或反曲、椎間隙狹窄、椎體后緣骨贅形成。MRI均提示2個(gè)以上椎間盤退變、突出，局部骨贅形成，相應(yīng)節(jié)段脊髓受壓，呈波浪樣改變，其中C3～618例，C3～74例，C4～72例。所有患者臨床癥狀及體征與影像學(xué)檢查結(jié)果相吻合，術(shù)前均行各類保守治療無效，具有明確手術(shù)指征。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉，術(shù)中監(jiān)護(hù)，仰臥位，于頸前右側(cè)做橫切口或斜切口，逐層顯露至椎前筋膜，C形臂X線機(jī)透視確定病變間隙。選擇壓迫嚴(yán)重的節(jié)段行椎體次全切除。在擬切除椎體上下兩端相鄰椎體正中置入椎體牽開器螺釘，安放Caspar牽開器，切除病變椎間隙的椎間盤，次全切除兩病變間隙之間的椎體，包括椎體后緣骨贅及后縱韌帶，直至硬脊膜。取相應(yīng)長度的鈦網(wǎng)植入，去除Caspar牽開器，在病變相對較輕的椎間隙，行椎間盤及后縱韌帶切除，植入合適大小骨塊或cage，安放頸椎帶鎖鋼板，放置皮管引流，逐層縫合切口。術(shù)后24h拔出引流管，術(shù)后預(yù)防性抗感染治療24～48h，術(shù)后1周開始下地行走，頸托外固定3個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的JOA評分（以表達(dá)）比較采用配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組24例患者均未出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～30個(gè)月，平均16個(gè)月。手術(shù)效果以術(shù)后早期（6個(gè)月）神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)為主要指標(biāo)，JOA評分為（14.39±1.31）分，較術(shù)前明顯增加（t=24.230，P＜0.05），術(shù)后改善率平均約63.3%｛改善率=[改善分（隨訪得分-術(shù)前得分）/損失得分（17-術(shù)前得分）]× 100%｝。患者的神經(jīng)功能得到不同程度的恢復(fù)，四肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)最明顯。術(shù)后復(fù)查MRI見頸椎管減壓徹底，脊髓受壓解除；頸椎X線檢查提示頸椎生理弧度恢復(fù)，內(nèi)固定無松動(dòng)，植骨融合良好。

3 討論

對于單節(jié)段頸椎間盤突出癥采用前路手術(shù)已得到了許多臨床研究的驗(yàn)證，而對于多節(jié)段頸椎間盤突出癥的手術(shù)方式一直存在較大爭議。多節(jié)段頸椎間盤突出主要引起頸脊髓前方的壓迫，手術(shù)目的是徹底去除壓迫脊髓前方的病理組織，為頸髓恢復(fù)提供寬松的椎管內(nèi)環(huán)境，故采用前路手術(shù)減壓可從根本上解決該類型頸椎病的病因。但早期的前路手術(shù)采用經(jīng)前路環(huán)鋸法減壓或開槽式減壓及植骨融合術(shù)，部分患者術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪效果不太理想[1]。主要原因有：（1）椎間高度易再丟失及頸椎生理曲度難以維持；（2）融合失敗和融合節(jié)段假關(guān)節(jié)形成。而后路手術(shù)常常不能夠很好解除脊髓前方的壓迫，對頸椎的穩(wěn)定性有較大影響，可能出現(xiàn)“關(guān)門”現(xiàn)象，許多文獻(xiàn)報(bào)道對頸椎的運(yùn)動(dòng)范圍有一定的影響，頸部軸性癥狀也較常見。雖然后路側(cè)塊鋼板能夠增強(qiáng)穩(wěn)定性，但椎板減壓后植骨床破壞明顯，影響植骨融合，遠(yuǎn)期易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)。

從本組患者的隨訪結(jié)果來看，采用頸椎體次全切除聯(lián)合椎間隙減壓內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段頸椎間盤突出癥，患者的神經(jīng)功能多能得到不同程度的恢復(fù)，X線檢查提示植骨融合良好，頸椎的生理弧度恢復(fù)并維持良好。對于多節(jié)段頸椎病患者，由于節(jié)段退變程度不同，不同節(jié)段脊髓受壓程度不同，根據(jù)術(shù)前癥狀、體征及MRI檢查，明確主要受壓節(jié)段，對這些主要節(jié)段行椎體次全切除，對次要節(jié)段行椎間盤切除減壓，該手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)在于：（1）與傳統(tǒng)的連續(xù)長節(jié)段椎體次全切除減壓相比，對頸椎生理結(jié)構(gòu)的破壞更少；（2）可使脊髓前方得到徹底減壓，同時(shí)增加了植骨接觸面，提高融合率[2-4]；（3）縮短了融合節(jié)段長度，有利于頸椎生理前凸的恢復(fù)，降低了鈦網(wǎng)或植骨塊移位的發(fā)生率，中間椎體置入螺釘可減少力臂，降低鈦板螺釘?shù)膽?yīng)力，提高了穩(wěn)定性和固定強(qiáng)度[5-7]。目前臨床上已較少采用椎間隙減壓植骨內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段頸椎病，其原因主要在于單純椎間隙減壓手術(shù)視野較小，對椎管及椎間孔的減壓不徹底，導(dǎo)致臨床療效不佳。

綜上所述,對于多節(jié)段頸椎間盤突出癥，頸椎體次全切除聯(lián)合椎間隙減壓內(nèi)固定術(shù)，是一種安全有效的手術(shù)方式。但對于多節(jié)段頸椎間盤突出型頸椎病，伴有頸椎管嚴(yán)重狹窄、黃韌帶明顯肥厚的患者，為提高手術(shù)的安全性及手術(shù)效果，是否先行后路椎管減壓成形術(shù)，再行前路減壓內(nèi)固定手術(shù)治療，有待臨床進(jìn)一步研究。

[1]Ashkenazi E,Smorgick Y,Rand N,et al.Anterior decompression combined with corpectomies and discectomies in the management of multilevel cervical myelopathy:a hybrid decompression and fixation technique[J].J Neurosurg spine,2005,3(3):205-209.

[2]袁文,徐盛明,王新偉,等.前路分節(jié)段減壓植骨融合術(shù)治療多節(jié)段頸椎病的療效分析[J].中國脊柱脊髓雜志,2006,16（2）:95-98.

[3]袁文.多節(jié)段頸椎退變性疾病手術(shù)治療中應(yīng)思考的幾個(gè)問題[J].中國脊柱脊髓雜志,2010,20(3):177-179.

[4]游浩,劉洋,陳方舟,等.多節(jié)段脊髓型頸椎病的前路手術(shù)治療[J].臨床骨科雜志,2009,12(4):396-397.

[5]鄒德威,譚榮,馬華松,等.頸椎前路減壓植骨不同術(shù)式長期隨訪結(jié)果比較[J].中國脊柱脊髓雜志,2005,15(2):69-72.

[6]劉世敬,袁國棟,余正紅,等.頸椎前路不同方式減壓固定對頸椎穩(wěn)定性影響的生物力學(xué)研究[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2009,27(4):464-8.

[7]Singh K,Vaccaro A R,Kim J,et al.Enhancement of stability following anterior cervical corpectomy:a biomechanical study[J]. Spine,2004,29(8):845-849.

2011-12-27）

（本文編輯：沈叔洪）

314000 嘉興，武警浙江省總隊(duì)醫(yī)院骨二科

吳鵬，E-mail:wpo66@163.com