戴國澤

阿托品是搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特效藥物,其致房顫的毒副作用,加之農(nóng)藥本身的心臟直接損害同樣可導(dǎo)致房顫等各種心律失常[1,2],往往給搶救工作帶來困難。山東省平度市第三人民醫(yī)院內(nèi)科自1997年7月至2011年7月在應(yīng)用阿托品搶救671例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)致房顫17例,茲報(bào)告分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院自1997年7月至2011年7月共收治有機(jī)磷中毒 671例 ,其中有 17例應(yīng)用阿托品后致心房顫動(dòng),發(fā)生率2.53%。17例房顫患者男14例 ,女3例,年齡21～52歲(平均37歲)。住院最短3 d ,最長10 d。17例患者常規(guī)查心臟超聲、胸片、心肌酶活性測(cè)定等檢查正常,既往均健康,無心臟病史,且本次就診前無任何不適及服藥物史,均治愈出院。

1.2 中毒藥物與吸收途徑 樂果9例,敵敵畏3例,1605農(nóng)藥3例,甲基異柳磷2例?？诜?jīng)消化道吸收者1例 ,噴灑農(nóng)藥經(jīng)皮膚及呼吸道吸收中毒 16例。

1.3 臨床表現(xiàn) 671例中毒患者入院后,迅速應(yīng)用膽堿脂酶復(fù)能劑,根據(jù)病情使用及調(diào)節(jié)阿托品用量,達(dá)到阿托品化后逐漸減量至停用。17例患者應(yīng)用阿托品后致心房顫動(dòng),根據(jù)有機(jī)磷中毒臨床分級(jí),重度中毒 2例(11.8% ),中度中毒12例(70.6% ),輕度中毒3例(17.6% )。本組17例中未出現(xiàn)阿托品中毒及其他并發(fā)癥。房顫首次出現(xiàn)于應(yīng)用阿托品＜ 2 h 1例,2～6 h 4 例 ,6～8 h 9 例 ,＞8 h 3 例。阿托品最小用量 16 mg,＜30 mg 2 例 ,30～60 mg 2例,60～90 mg 6例 ,90～120 mg 4例 ,＞120 mg 3例。7例房顫隨阿托品減量消失,隨病情變化調(diào)節(jié)阿托品劑量后出現(xiàn)反復(fù)。房顫持續(xù)時(shí)間最短70 min,最長28 h。

1.4 EKC資料 17例均為快速型心房顫動(dòng) ,心室率120～160次/min ,平均140次/min。

2 結(jié)果

阿托品救治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致房顫17例患者,8例應(yīng)用西地蘭0.4 mg靜注,9例未行抗心律失常等特殊處理,均在搶救中毒過程中隨阿托品逐漸減量最終轉(zhuǎn)為竇性心律,治愈出院,且隨訪1年半無房顫復(fù)發(fā)。

3 討論

本組17例有機(jī)磷中毒病例臨床分級(jí)輕、中度占88.23%,Cooper(1979)及Schmeitzer(1980)先后報(bào)道了由于靜注阿托品分別導(dǎo)致室上性心動(dòng)過速、快速房顫、室性心動(dòng)過速,甚至室顫的病例,國內(nèi)學(xué)者近年來多有報(bào)道[3-5]。其發(fā)生機(jī)制考慮與以下因素有關(guān):阿托品的擬交感作用可誘發(fā)或加重心肌缺血、缺氧[3],導(dǎo)致心肌復(fù)極不一致,產(chǎn)生心律失常[4]；阿托品阻斷迷走神經(jīng),使交感神經(jīng)張力相對(duì)過高,導(dǎo)致心肌應(yīng)激性增強(qiáng),誘發(fā)心律失常；交感神經(jīng)興奮使多種離子通道發(fā)生變化,引起有效不應(yīng)期縮短、有效不應(yīng)期適用性下降等使房顫易于誘發(fā)的電生理改變[6]；阿托品解除房室傳導(dǎo)障礙,使房早的沖動(dòng)侵入竇房結(jié)并抑制其自律性,致異位心律占優(yōu)勢(shì),同時(shí)阿托品有增強(qiáng)竇房結(jié)以下起搏部位自律性的作用。阿托品的不良反應(yīng)似與劑量有關(guān),本文7例也證實(shí)了阿托品劑量與房顫發(fā)生的相關(guān)性。但確切關(guān)系不明,文獻(xiàn)亦無相關(guān)報(bào)道。因此,在救治有機(jī)磷中毒使用大劑量阿托品時(shí),應(yīng)嚴(yán)密觀察,視病情及時(shí)調(diào)整減少阿托品用量。筆者體會(huì),阿托品誘發(fā)房顫,在癥狀不嚴(yán)重,無血流動(dòng)力學(xué)影響的情況下,可暫不行特殊處理,須嚴(yán)密觀察病情,隨阿托品減量后即可消失。若對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有影響,癥狀明顯,仍需使用抗心律失常藥物,同時(shí)注意阿托品及時(shí)減量。

[1] 宋國勤.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致快速房纖顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)1例.中國臨床新醫(yī)學(xué),2009,2(2):195.

[2] 鄭林鴻,李素婷.生脈散治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒心臟損害的臨床觀察.中國當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(21):138.

[3] 沙少勇,黃自診,鄧少文,等.阿托品致室性心動(dòng)過速并急性心肌缺血3例報(bào)告.武警1醫(yī)學(xué),1996,7(3):162-163.

[4] 王福軍,慈書平.阿托品致嚴(yán)重心血管不良反應(yīng).中國誤診學(xué)雜志,2008,8(34)：8553-8554.

[5] 秦學(xué)偉,張斌.阿托品致心律失常.藥物不良反應(yīng)雜志,2010,12(1):64.

[6] 徐鳳丹,陳燦.交感神經(jīng)在心房顫動(dòng)中的作用.醫(yī)學(xué)綜述,2010,16(12):1869-1873.