許成群，王 元，孫永亮

(淮北市中醫(yī)醫(yī)院，安徽淮北235000)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)又稱糖尿病腎小球硬化癥，是糖尿病常見的慢性微血管并發(fā)癥;其主要病理特點(diǎn)是腎小球血管受損、硬化，形成結(jié)節(jié)性病變。隨著糖尿病發(fā)病率的提高，DN的患病率呈上升趨勢。臨床上糖尿病患者一旦發(fā)生腎臟損害，則腎功能將進(jìn)行性減退，直至終末期腎功能衰竭，因此，探討DN的治療思路就顯得尤為重要。近年來，臨床和實(shí)驗(yàn)研究［1－3］顯示:從“腎絡(luò)瘀阻”論治DN取得了較好療效，形成了獨(dú)特的理論體系。現(xiàn)就DN“腎絡(luò)瘀阻”的形成，以及通絡(luò)法治療DN的臨床和實(shí)驗(yàn)研究作一論述，以饗同道。

1 糖尿病腎病“腎絡(luò)瘀阻”的理論內(nèi)涵

中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·經(jīng)脈》曰:“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫。”又曰:“經(jīng)脈十二者，伏行分肉之間……諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也?！睂?duì)于絡(luò)脈的病理變化，《素問·痹論》曰:“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通?！标P(guān)于絡(luò)病的癥狀，《素問·舉痛論》曰:“脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛?！痹谥委熒?，《素問·調(diào)經(jīng)論》指出:“病在脈，調(diào)之血;病在血，調(diào)之絡(luò)。”至此，為瘀血從絡(luò)論治奠定了理論基礎(chǔ)。《傷寒雜病論》記載了根據(jù)不同疾病創(chuàng)制的以蟲類通絡(luò)藥組方(大黃蟲丸、鱉甲煎丸、抵當(dāng)湯、下瘀血湯等)治療絡(luò)病的方法。至清代葉天士提出“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”，以及“久痛入絡(luò)”之名論，標(biāo)志著絡(luò)病學(xué)說已成為中醫(yī)學(xué)中重要的病機(jī)學(xué)說，葉氏所創(chuàng)的辛味通絡(luò)、蟲類通絡(luò)、絡(luò)虛通補(bǔ)等治法，廣泛運(yùn)用于內(nèi)傷雜病中。絡(luò)脈是從經(jīng)脈支橫別出，逐級(jí)細(xì)分，遍布機(jī)體上下內(nèi)外，溝通聯(lián)絡(luò)臟腑百骸的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，形成體表陽絡(luò)和臟腑陰絡(luò)，具有支橫別出，逐級(jí)細(xì)分，網(wǎng)絡(luò)分布的空間結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，具有運(yùn)行氣血、流通津液、面性彌散、調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行的功能特點(diǎn)，形成其發(fā)病及病機(jī)演變的特異性。吳以嶺等［4］認(rèn)為:腎之絡(luò)脈從結(jié)構(gòu)上相當(dāng)于由腎動(dòng)脈依次分出的腎小球微血管，符合絡(luò)病學(xué)說中的脈絡(luò)的概念。腎中脈絡(luò)，在輸布血液功能共性的同時(shí)，因其與其他臟腑生理功能不同，而突出表現(xiàn)在津血互換、營養(yǎng)代謝兩個(gè)方面。津血同源而互流，二者通過孫絡(luò)互滲互化，在津血互換的同時(shí)，血液中的營養(yǎng)通過孫絡(luò)彌散滲灌到臟腑組織，發(fā)揮濡養(yǎng)的作用，脈外的津液回到脈中的同時(shí)帶走組織代謝的廢物，從而完成營養(yǎng)代謝的功能。腎絡(luò)氣血運(yùn)行特點(diǎn)為血流緩慢、血流量大、面性彌散、末端連通、雙向?qū)α鳌⒐δ苷{(diào)節(jié)等。由于腎絡(luò)的結(jié)構(gòu)及功能特點(diǎn)，DN日久不愈，病邪傷及絡(luò)脈則更易形成絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈絀急、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈不榮、絡(luò)瘀成積等DN的基本病理變化。

2 糖尿病腎病“腎絡(luò)瘀阻”的臨床特征

古籍中無DN之病名，多在消渴中依據(jù)其臨床癥狀和病機(jī)特點(diǎn)有“腎消”“水腫”“尿濁”“關(guān)格”等論述。如《金匱要略·消渴小便淋病脈證并治》曰:“小便不利者，有水氣，其人若渴，栝蔞瞿麥丸主之?！奔聪什±^發(fā)水腫?！妒?jì)總錄》進(jìn)一步闡發(fā)病機(jī):“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛寒，氣化失常，開闔不利，水液聚于體內(nèi)，而出現(xiàn)水腫?！薄蹲C治要訣》又指出:“三消久而小便不臭，反作甜氣，在溺中滾涌，更有浮溺，面如豬脂，此精不禁，真元竭也?！敝赋隽讼什』颊咝”愕淖兓荄N的早期癥狀之一。DN早期“腎絡(luò)瘀阻”的癥候表現(xiàn)并不明顯，隨著病程的延長，腎臟的損傷越發(fā)顯現(xiàn)，有諸內(nèi)才形于諸外。徐慶友等［5］總結(jié)趙玉庸“腎絡(luò)瘀阻”的臨床特點(diǎn):①腎病病程長，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作;②肌膚甲錯(cuò)、瘙癢;③面色黧黑或面色無華;④舌暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑;⑤脈細(xì)澀或弦細(xì);⑥骨痛;⑦B超或CT檢查顯示腎臟縮小、結(jié)構(gòu)紊亂等。為“腎絡(luò)瘀阻”的辨證治療提供了依據(jù)。

3 糖尿病腎病“腎絡(luò)瘀阻”的病理變化

DN與糖尿病視網(wǎng)膜病變具有相似的病理改變。周水平等［6］通過對(duì)糖尿病大鼠視網(wǎng)膜微血管病變這一典型絡(luò)病的觀察，初步揭示了絡(luò)病的現(xiàn)代生物學(xué)基礎(chǔ):早期血行不暢主要表現(xiàn)為局部微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)和全身血液流變學(xué)的異常，呈現(xiàn)瘀滯樣病理現(xiàn)象;中期氣滯血瘀階段以血液細(xì)胞成分及血管壁周細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的功能損害為主，而微循環(huán)并無明顯病變;后期痰瘀凝結(jié)階段主要表現(xiàn)為細(xì)胞外基質(zhì)的增多，多種血管生長因子的高表達(dá)，新生血管的形成，發(fā)生纖維化或硬化改變。絡(luò)脈與微循環(huán)具有一致性，是功能和結(jié)構(gòu)的有機(jī)統(tǒng)一，絡(luò)病的本質(zhì)是微循環(huán)障礙基礎(chǔ)上的纖維化病變。DN“腎絡(luò)瘀阻”的診斷除了臨床表現(xiàn)與生化檢查外，腎臟病理有著重要的參考意義，最特征性的組織病理損害是結(jié)節(jié)性毛細(xì)血管間的腎小球硬化。其來自于系膜區(qū)擴(kuò)張，形成大而圓的原纖維組成的系膜區(qū)結(jié)節(jié)，系膜細(xì)胞核包圍在結(jié)節(jié)的周圍，腎小球毛細(xì)血管被向外推移和壓迫，有時(shí)可使毛細(xì)血管擴(kuò)張或形成微血管瘤。此外，腎小管和腎間質(zhì)病變亦比較常見。腎小管的病變主要可見腎小管上皮細(xì)胞萎縮、空泡變性及糖原、脂質(zhì)和蛋白質(zhì)在上皮細(xì)胞內(nèi)沉積，并損害其功能;腎間質(zhì)病變?yōu)槟I間質(zhì)纖維化、間質(zhì)內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤、間質(zhì)擴(kuò)張和腎小管基底膜增厚等［7］。

4 糖尿病腎病“腎絡(luò)瘀阻”病機(jī)闡釋

4.1 DN“微型癥瘕”說

丁英鈞等［8］總結(jié)呂仁和根據(jù)葉天士“久病入絡(luò)”之理論，結(jié)合臨床實(shí)際，認(rèn)為DN是因糖尿病治不得法，久病不愈，傷陰耗氣，痰熱郁瘀互結(jié)，阻于腎絡(luò)，形成“微型癥瘕”，由瘕聚漸成癥積的過程;同時(shí)指出:正氣虧虛是腎生癥瘕之因，痰熱郁瘀互結(jié)為腎生癥瘕之關(guān)鍵。DN的腎臟病理改變主要呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腎小球硬化，可見腎小球肥大、系膜基質(zhì)增多、腎小球基底膜(GBM)和腎小管基底膜(TBM)增厚、Kimmelstiel－Wilson結(jié)節(jié)、腎小囊玻璃滴狀改變、腎小球毛細(xì)血管微血管瘤形成、腎小球出入球小動(dòng)脈玻璃樣變、小動(dòng)脈硬化病理改變符合中醫(yī)聚而成形、久而成積的病理變化。

4.2 DN“絡(luò)息成積”說

吳以嶺等［9］指出:腎之脈絡(luò)從結(jié)構(gòu)上相當(dāng)于腎動(dòng)脈依次分出的腎小球微血管，與腎絡(luò)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)相似，符合“絡(luò)病”學(xué)說中“脈絡(luò)”的概念，認(rèn)為氣陰兩虛是DN的病理基礎(chǔ);絡(luò)脈瘀阻、津凝痰聚是DN的病理環(huán)節(jié);絡(luò)息成積是DN的病理改變。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)［10］認(rèn)為:DN的主要病理改變既包括正常細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)成分增加，也包括其調(diào)控機(jī)制失常。隨著病變加重，系膜區(qū)明顯擴(kuò)大，大量增生的ECM和增厚的GBM壓迫毛細(xì)血管腔，最終導(dǎo)致結(jié)節(jié)性增生與彌漫性腎小球硬化。

4.3 DN“毒損腎絡(luò)”說

有研究［11－12］認(rèn)為:消渴病早期，陰虛為本，燥熱為標(biāo)，日久不愈則耗氣傷陰。隨著病情的進(jìn)展，腎之氣陰兩虛，致使腎元虧、腎絡(luò)傷，內(nèi)生之痰、瘀、郁、熱等膠結(jié)化毒，郁滯腎絡(luò)，諸癥叢生。痰、瘀、濕、熱膠阻腎絡(luò)是毒邪產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)。毒既是病理產(chǎn)物，又是新的致病因素。因此，提出氣陰兩虛、腎失封藏、毒損腎絡(luò)是DN的基本病機(jī)。并認(rèn)為DN糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)、腎組織細(xì)胞因子、細(xì)胞外基質(zhì)之間的關(guān)系，與痰、瘀、毒之間相互化生、相互膠結(jié)有相似之處。

5 通絡(luò)法治療糖尿病腎病的臨床實(shí)踐

5.1 辛味通絡(luò)法

因絡(luò)病深伏于內(nèi)，非急攻可效，且峻藥易傷正氣，故絡(luò)病之治，意在“緩?fù)ā保帧敖j(luò)以辛為泄”，因此，通絡(luò)法以辛味藥為主。DN為糖尿病日久不愈，腎絡(luò)受損而致;經(jīng)年宿疾，病久入絡(luò)。蓋辛能宣散開達(dá)腠理，行氣血，暢津液;辛走氣，氣為血之帥，故辛味藥通過行氣血而能化瘀血，使腎絡(luò)瘀滯得以通散，從而改善腎絡(luò)瘀滯之證?？铝璧龋?3］采用川芎嗪治療DN 15例，有效率占93.33%，與對(duì)照組對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。川芎嗪通過拮抗血漿內(nèi)皮素、腫瘤壞死因子水平，降低細(xì)胞黏附因子－1的表達(dá)，抑制腎小球系膜細(xì)胞的增殖，阻止增殖細(xì)胞生長，同時(shí)能擴(kuò)張腎血管，提高腎血流量，改善腎臟微循環(huán)，減少血小板聚集，降低血黏度，減輕腎小球基底膜的損傷，從而減少蛋白尿，改善腎功能［14］。

5.2 蟲類通絡(luò)法

腎絡(luò)久積之病，乃痰瘀稽留而成，非蟲類通絡(luò)搜剔難以取效。當(dāng)DN患者出現(xiàn)面色黧黑晦暗、肌膚甲錯(cuò)、舌質(zhì)紫暗、舌下脈絡(luò)瘀紫等癥狀時(shí)，可在辨證的基礎(chǔ)上選加地龍、蜈蚣、全蝎、土鱉蟲、水蛭等以搜剔濁邪、破瘀散結(jié)。正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中所言:“藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結(jié)?！辈ⅰ懊咳∠x蟻迅速，飛走諸靈。俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通”。大黃蟲丸能顯著降低Ⅳ期DN患者Ⅷ因子抗原、纖維蛋白原含量，具有很好的抗凝及抗血栓作用［15］。通腎絡(luò)膠囊可顯著降低 DN大鼠FBG、HblAc、24 h尿微量白蛋白水平，延緩內(nèi)生肌酐清除率的下降，減輕GBM增厚，降低轉(zhuǎn)化生長因子－β1(TGF－β1)、轉(zhuǎn)化生長因子 βⅡ型受體(βRⅡd)的表達(dá)，延緩DN大鼠腎臟病理改變的進(jìn)程［16］，從而為蟲類藥治療DN提供了重要的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

5.3 解毒通絡(luò)法

DN中后期每致脾腎虧虛，升降失調(diào)，水津輸布受阻，三焦氣化不利，痰濁、濕熱、瘀滯互結(jié)成毒，傷及腎元，損及腎絡(luò);腎體受傷，腎絡(luò)阻滯，痰瘀化毒，變由毒生。解毒通絡(luò)法旨在導(dǎo)邪外出、通絡(luò)保腎，此“驅(qū)邪扶正”之意。南紅梅等［17］采用解毒通絡(luò)益腎導(dǎo)邪湯(榛花、大黃、土茯苓、黃芪、金蕎麥、紫荊皮、穿山甲、血竭等)治療DN水濕濁毒內(nèi)阻、損及腎絡(luò)者療效滿意，諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、解毒通絡(luò)保腎之效。其研制的解毒保腎膠囊可顯著減少ECM積聚，延緩腎小球硬化的發(fā)展進(jìn)程，減少腎組織中血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)，下調(diào)糖尿病大鼠TGF－β1表達(dá)，減少細(xì)胞外基質(zhì)的積聚，表明解毒保腎膠囊具有良好的防治 DN作用［18－19］。

5.4 化瘀通絡(luò)法

呂仁和提出“微型癥瘕”病機(jī)假說，研制的“止消”系列方藥對(duì)DN腎小球、腎小管及間質(zhì)均有顯著的修復(fù)和保護(hù)作用，對(duì)糖、脂代謝具有調(diào)節(jié)作用，且能減少蛋白尿、保護(hù)腎功能［20］。郭登洲等［21］對(duì)活血化瘀消癥通絡(luò)中藥(黃芪、地龍、丹參、烏梢蛇等)治療DN患者的臨床研究證實(shí)，該方能有效降低血流阻力，改善高凝狀態(tài)、微循環(huán)及腎功能。另有研究［22］顯示:活血化瘀消癥通絡(luò)中藥可通過降低AngⅡ含量，維持血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶相關(guān)羧肽酶的平衡作用，從而調(diào)節(jié)微循環(huán)和局部血管舒縮功能的平衡，維持腎血流量和水鹽代謝穩(wěn)定，最終起到延緩DN進(jìn)展的作用。

6 小結(jié)

DN是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一，目前已成為糖尿病患者死亡的重要原因。DN“腎絡(luò)瘀阻”病機(jī)學(xué)說具有一定的理論依據(jù)和病理基礎(chǔ)，臨床和實(shí)驗(yàn)研究也驗(yàn)證了不同的通絡(luò)方法均能改善DN患者的血液流變學(xué)異常和腎臟微循環(huán)，減輕腎小球硬化，具有減少蛋白尿、保護(hù)腎功能的作用。“微型癥瘕”“絡(luò)息成積”“毒損腎絡(luò)”病機(jī)假說的提出，反映了筆者從不同側(cè)面對(duì)DN不同階段病理變化的概括論述，對(duì)全面分析DN的病機(jī)變化非常重要。在DN由淺入深、由輕轉(zhuǎn)重的演變過程中，脾腎虧虛是本，“腎絡(luò)瘀阻”為標(biāo);水濕潴留、濁毒內(nèi)停是病情加重的顯性標(biāo)志。因此，臨床上應(yīng)用通絡(luò)法治療DN時(shí)，應(yīng)時(shí)刻兼顧脾腎之本，勿伐正氣;辨證通絡(luò)，保護(hù)腎元，防其傳變是DN治療的根本之法。

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