李 虹

(北京市朝陽(yáng)區(qū)婦兒醫(yī)院，北京 100021)

藥學(xué)服務(wù)(PC)的發(fā)展主要經(jīng)歷了3個(gè)階段:即初級(jí)階段，以藥品供應(yīng)、調(diào)配、柜臺(tái)式服務(wù)為中心的傳統(tǒng)藥學(xué)階段;發(fā)展階段，以促進(jìn)合理用藥為目標(biāo)，藥師參與臨床用藥，與醫(yī)師、護(hù)士共同組成治療團(tuán)隊(duì)的臨床藥學(xué)階段;高級(jí)階段，以人為中心，強(qiáng)調(diào)改善患者生命質(zhì)量的全程化藥學(xué)服務(wù)階段[1]。全程化藥學(xué)服務(wù)反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥學(xué)服務(wù)模式和健康的新理念，是時(shí)代賦予藥師的使命，也是社會(huì)發(fā)展和藥學(xué)技術(shù)進(jìn)步的結(jié)果。

1 新理念

藥學(xué)服務(wù)是Hepler等[2]在20世紀(jì)90年代提出的，是藥師圍繞改善和提高人類(lèi)生存質(zhì)量這一理想目標(biāo)，運(yùn)用藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)向公眾提供直接、負(fù)責(zé)任、與藥物治療有關(guān)的服務(wù)，不僅服務(wù)于治療性、預(yù)防性、保健性用藥，還服務(wù)于疾病的預(yù)防，身體、心理健康的指導(dǎo)，正確生活方式的引導(dǎo)、干預(yù)和改變等。美國(guó)醫(yī)院藥師學(xué)會(huì)對(duì)藥學(xué)服務(wù)的實(shí)施給予了明確的解釋?zhuān)?個(gè)要素:藥學(xué)服務(wù)是強(qiáng)調(diào)與藥物有關(guān)的服務(wù)，包括藥物的選擇、劑型、給藥途徑和給藥方法，以及藥物治療監(jiān)測(cè)、藥物相關(guān)信息的提供和個(gè)別患者的咨詢;藥學(xué)服務(wù)是全程化服務(wù)，是一個(gè)群體(即藥師)對(duì)另一個(gè)群體(即公眾)的關(guān)懷和責(zé)任，體現(xiàn)的是團(tuán)隊(duì)合作，包括醫(yī)學(xué)、護(hù)理和藥學(xué)的服務(wù);藥學(xué)服務(wù)必須要落實(shí)在治療結(jié)果上，通過(guò)藥學(xué)服務(wù)，達(dá)到預(yù)定的治療目標(biāo);藥學(xué)服務(wù)注重患者的根本利益和長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，即改善患者的生命質(zhì)量;實(shí)踐藥學(xué)服務(wù)須由有責(zé)任心和專(zhuān)業(yè)能力的藥師承擔(dān)，承諾對(duì)患者的藥物治療結(jié)果負(fù)責(zé)[3]。以人為中心的藥學(xué)服務(wù)已成為全球藥師共同追求的目標(biāo)，實(shí)施全程化藥學(xué)服務(wù)是適應(yīng)時(shí)代、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求。

2 發(fā)展背景

2.1 人類(lèi)疾病譜的變化是實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的前提

隨著各類(lèi)慢性疾病患病率的逐漸上升，人類(lèi)疾病譜發(fā)生了較大改變，如心血管病、代謝性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等與器官衰老相關(guān)的疾病，成為常見(jiàn)病和多發(fā)病。我國(guó)公布的前3位死亡原因依次為心血管病、惡性腫瘤和腦血管病，占67.7%。這些因素導(dǎo)致越來(lái)越多的人群長(zhǎng)期依賴于藥物治療，如何有效、安全、經(jīng)濟(jì)地使用藥物，需要藥師給予科學(xué)的用藥指導(dǎo)。

2.2 社會(huì)公眾的迫切需要是實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)

大量新藥的問(wèn)世和使用，導(dǎo)致用藥復(fù)雜性越來(lái)越高，藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著提高，隨之引起的社會(huì)問(wèn)題也越來(lái)越多。加之藥物的濫用和誤用，使藥物已不單是治療疾病的一種手段，也將成為一種致病因素。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年至少有150萬(wàn)名患者因可預(yù)防的藥物不良事件而受到傷害，因藥源性損害而死亡的病例每年約10萬(wàn);在我國(guó)，每年因藥品不良反應(yīng)住院的有250多萬(wàn)人，有19.2萬(wàn)人死于藥源性疾病，發(fā)生率高達(dá)30%。另外，我國(guó)大約有2 000萬(wàn)聾啞人，其中60%～80%與不合理使用抗生素有關(guān)。大力提倡合理用藥，減少不良反應(yīng)，避免大多數(shù)藥源性疾病的發(fā)生，是整個(gè)社會(huì)對(duì)藥學(xué)服務(wù)的迫切要求。

2.3 藥學(xué)學(xué)科的發(fā)展為藥學(xué)服務(wù)奠定了理論基礎(chǔ)

藥學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)并稱(chēng)為現(xiàn)代藥物治療模式的三大支柱。藥物治療學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、生物藥劑學(xué)、藥學(xué)信息學(xué)以及相關(guān)學(xué)科如生物技術(shù)、信息技術(shù)等學(xué)科的發(fā)展，為藥學(xué)服務(wù)奠定了理論基礎(chǔ)。藥物治療學(xué)對(duì)藥物作用機(jī)制和靶位作了充分闡明，藥學(xué)信息對(duì)合理用藥進(jìn)行了解釋和設(shè)計(jì)，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)藥物治療方案的成本與效果作了比較和選擇，循證醫(yī)學(xué)為研究藥物療效、不良反應(yīng)的發(fā)生等提供重要依據(jù)。

2.4 藥品分類(lèi)管理制度的建立為實(shí)施藥學(xué)服務(wù)提供了制度保障

1951年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)了“食品藥品化妝品法”修正案，規(guī)定了處方藥與非處方藥的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，在世界上首創(chuàng)藥品分類(lèi)管理體制。我國(guó)于1999年7月2日頒布了《處方藥與非處方藥的分類(lèi)管理暫行辦法》，又相繼頒布《國(guó)家非處方藥目錄》第1～6批名單，并建立了一整套管理法規(guī)。藥品分類(lèi)管理制度的確立、深化和非處方藥的合理使用，使藥師在自我藥療中所起的作用更加突出。

2.5 藥師素質(zhì)的提高為實(shí)施藥學(xué)服務(wù)提供了技術(shù)保障

藥師是藥學(xué)服務(wù)實(shí)施成功與否的關(guān)鍵，藥師結(jié)合臨床藥學(xué)知識(shí)，豐富和發(fā)展必要的技能素質(zhì)，包括識(shí)別、解決和預(yù)防與藥物有關(guān)的問(wèn)題，將基礎(chǔ)護(hù)理和藥物治療作為一個(gè)整體，來(lái)評(píng)估藥學(xué)服務(wù)的每一個(gè)過(guò)程，為實(shí)施和不斷提高藥學(xué)服務(wù)水平提供重要的技術(shù)支持，以保障公眾用藥的安全有效、經(jīng)濟(jì)合理[4]。

2.6 執(zhí)業(yè)藥師隊(duì)伍是實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的生力軍

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，在1999年執(zhí)業(yè)藥師的執(zhí)業(yè)范圍擴(kuò)大到藥品的使用領(lǐng)域。為了適應(yīng)這一變化，執(zhí)業(yè)藥師的考試標(biāo)準(zhǔn)也隨之不斷完善與提高，在考試中逐漸加強(qiáng)了對(duì)藥學(xué)實(shí)踐技能和綜合應(yīng)用知識(shí)能力的要求，為開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)創(chuàng)造了條件。

3 服務(wù)的要求和特點(diǎn)

藥學(xué)服務(wù)圍繞公眾健康這一目標(biāo)切實(shí)地為服務(wù)對(duì)象解決問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)和預(yù)防與藥物治療相關(guān)的潛在問(wèn)題、解決實(shí)際存在的問(wèn)題，以提高藥物治療效果。為此，藥學(xué)服務(wù)必須符合高質(zhì)、高效、易得、連續(xù)等要求。作為一種全新的服務(wù)理念，藥學(xué)服務(wù)不限場(chǎng)所，不限藥物治療的時(shí)段，不論住院患者、門(mén)診患者或急診患者，不論是預(yù)防、治療期間或康復(fù)期間，不論是在醫(yī)院藥房或社區(qū)藥房，服務(wù)都要直接面向需要服務(wù)的患者，貫穿于整個(gè)用藥過(guò)程，滲透于醫(yī)療保健行為的各個(gè)方面。當(dāng)住院患者出院后，藥學(xué)服務(wù)仍在繼續(xù)，其實(shí)施者由醫(yī)院藥師轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)藥師[5]。因此，藥學(xué)服務(wù)具備以下特點(diǎn):

藥物治療性服務(wù):藥學(xué)服務(wù)要求藥師不僅要提供合格的藥品，更重要的是關(guān)注疾病的合理治療，要對(duì)疾病治療過(guò)程進(jìn)行決策，包括藥品的選擇、劑量的確定、給藥方法的優(yōu)化、治療效果的評(píng)估等，同時(shí)還包括提供人文關(guān)懷，以實(shí)現(xiàn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜的藥物治療。

主動(dòng)性服務(wù):藥學(xué)服務(wù)強(qiáng)調(diào)對(duì)患者健康的關(guān)注和責(zé)任，將以往被動(dòng)性的按處方發(fā)藥的服務(wù)方式轉(zhuǎn)變?yōu)榘l(fā)自內(nèi)心、負(fù)責(zé)任、主動(dòng)的全程化服務(wù)。

預(yù)期目標(biāo)性服務(wù):藥學(xué)服務(wù)的預(yù)期目標(biāo)明確，包括預(yù)防疾病，治愈疾病，消除或減輕癥狀，阻止或延緩病程，提高公眾生活質(zhì)量。

藥師承擔(dān)了更高的社會(huì)責(zé)任:公眾將藥物治療托付給藥師，藥師接受委托并承擔(dān)責(zé)任，協(xié)助醫(yī)師或者患者制訂并監(jiān)督落實(shí)藥物治療計(jì)劃，以保證取得預(yù)期結(jié)果。藥師需要傾注身心，直接對(duì)藥物治療結(jié)果負(fù)責(zé)，同時(shí)藥師需要得到社會(huì)更多的關(guān)注和更廣泛的認(rèn)可，更切實(shí)的政策支持和權(quán)益保護(hù)[6]。

藥學(xué)服務(wù)與臨床藥學(xué)相互依存:藥學(xué)服務(wù)不是臨床藥學(xué)的代名詞，是在成功開(kāi)展臨床藥學(xué)活動(dòng)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展起來(lái)的一個(gè)全新的服務(wù)模式。臨床藥學(xué)是藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的基礎(chǔ)，是實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的必經(jīng)之路，沒(méi)有臨床藥學(xué)，便不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)藥物的必要性、有效性及安全性;藥學(xué)服務(wù)則為臨床藥學(xué)提供獨(dú)特、專(zhuān)業(yè)的實(shí)踐及“以人為本”的理念和服務(wù)模式。

4 服務(wù)的內(nèi)容

4.1 處方調(diào)劑

藥學(xué)服務(wù)的核心是要求藥師直接面向患者，對(duì)患者的藥物治療負(fù)責(zé);調(diào)劑則是藥師直接面向患者的工作，提供正確的處方審核、調(diào)配、復(fù)核、發(fā)藥并提供用藥指導(dǎo)，是藥物治療最基礎(chǔ)的保證，也是藥師所有工作中最重要的內(nèi)容，是聯(lián)系、溝通醫(yī)、藥、患的紐帶。但隨著藥師工作的轉(zhuǎn)型，調(diào)劑工作也要由“具體操作經(jīng)驗(yàn)服務(wù)型”向“藥學(xué)知識(shí)技術(shù)服務(wù)型”轉(zhuǎn)變。

4.2 參與臨床藥物治療

藥學(xué)服務(wù)要求藥師在藥物治療過(guò)程中為患者爭(zhēng)取最好的治療結(jié)果，為患者提供全程化的藥學(xué)服務(wù)。藥師積極參與藥物治療過(guò)程，運(yùn)用其藥物知識(shí)和專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，以及所掌握的最新藥物信息和藥物檢測(cè)手段，與臨床醫(yī)師和護(hù)士一起，把醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)有機(jī)地結(jié)合在一起，以疾病為綱，結(jié)合病因和臨床發(fā)展過(guò)程，研究藥物合理應(yīng)用的策略和技巧，制訂和實(shí)施合理的個(gè)體化藥物治療方案，以獲得最佳的治療效果和最低的治療風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，標(biāo)準(zhǔn)化的藥學(xué)服務(wù)可增強(qiáng)藥物治療效果，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[7－9]。

4.3 藥物治療監(jiān)測(cè)

在藥代動(dòng)力學(xué)原理指導(dǎo)下，應(yīng)用現(xiàn)代先進(jìn)的分析技術(shù)進(jìn)行藥物監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)患者用藥全過(guò)程，分析藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，是藥物治療發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是藥師參與臨床藥物治療、提供藥學(xué)服務(wù)的重要方式和途徑。

4.4 藥物利用研究和評(píng)價(jià)

藥物利用研究和評(píng)價(jià)是對(duì)全社會(huì)的藥品市場(chǎng)、供給、處方及其使用進(jìn)行研究，重點(diǎn)研究藥物引起的醫(yī)藥、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)后果，以及各種藥物和非藥物因素對(duì)藥物利用的影響，以便從醫(yī)療方面評(píng)價(jià)藥物的治療效果及從社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等方面評(píng)價(jià)其合理性，以期獲得最大的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益。

4.5 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告

藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和報(bào)告是把分散的不良反應(yīng)、病例資料匯集起來(lái)，并進(jìn)行因果關(guān)系的分析和評(píng)價(jià)。目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)、正確認(rèn)識(shí)不良反應(yīng)，及時(shí)采取及相應(yīng)的防治措施，保證不良反應(yīng)信息渠道暢通和準(zhǔn)確，保證科學(xué)決策，發(fā)揮藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作的“預(yù)警”作用。

4.6 藥學(xué)信息服務(wù)

提供藥學(xué)服務(wù)、保證藥物治療的合理性，須及時(shí)掌握大量最新的藥物信息。提供信息服務(wù)是藥學(xué)服務(wù)的關(guān)鍵，藥師在提供藥學(xué)服務(wù)時(shí)應(yīng)經(jīng)常收集、整理國(guó)內(nèi)外藥物治療方面的進(jìn)展和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等藥學(xué)信息，以便針對(duì)藥物治療過(guò)程中的問(wèn)題，提供藥學(xué)信息服務(wù)。

4.7 參與健康教育

健康教育是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)有計(jì)劃、有目的的教育活動(dòng)，向人們介紹健康知識(shí)，進(jìn)行健康指導(dǎo)，促使人們自覺(jué)地實(shí)行有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康，提高生命質(zhì)量。

5 藥學(xué)服務(wù)在我國(guó)的發(fā)展

目前，我國(guó)藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展處于初級(jí)階段和發(fā)展階段。在大部分三級(jí)醫(yī)院和部分二級(jí)醫(yī)院，已開(kāi)展了面向住院患者、貫穿住院過(guò)程的臨床PC。用藥前，藥師對(duì)患者進(jìn)行用藥宣傳和必要的教育，提供涉及與藥物有關(guān)知識(shí)。治療中，告知患者按時(shí)用藥的必要性和重要性，提高患者的用藥依從性;同時(shí)向患者提供有關(guān)藥物的信息，如藥品性質(zhì)、預(yù)期目標(biāo)及可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于全程化藥學(xué)服務(wù)在我國(guó)的發(fā)展，還需要加大認(rèn)知、關(guān)注和推進(jìn)的力度。從理論到實(shí)踐，影響因素還很多，如:有待完全接受和系統(tǒng)研究藥學(xué)服務(wù)的新理念，并將該理念與國(guó)內(nèi)的實(shí)際相結(jié)合，特別需要在發(fā)展和創(chuàng)新方面有所作為;公眾對(duì)藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)識(shí)有很大的局限性，認(rèn)為只有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能開(kāi)展藥學(xué)服務(wù);仍需探索并形成適應(yīng)不同對(duì)象的藥學(xué)服務(wù)工作模式(如社區(qū))，建設(shè)具有指導(dǎo)性和規(guī)范性的藥學(xué)服務(wù)工作規(guī)范和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);對(duì)藥學(xué)信息在實(shí)施藥學(xué)服務(wù)中的重要地位認(rèn)識(shí)不充分，缺乏適合工作需求的藥學(xué)信息支持系統(tǒng)和其他配套技術(shù)手段;現(xiàn)有的藥師隊(duì)伍須在專(zhuān)業(yè)、知識(shí)、理念、技巧等方面進(jìn)一步加強(qiáng)，才能夠適應(yīng)全程化藥學(xué)服務(wù)的基本要求;缺乏具有專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)、適合開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)工作的藥學(xué)人才的教育模式及相應(yīng)的人才培養(yǎng)模式;醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有力的政策支持和相對(duì)完善的管理體系及配套措施，藥師的作用和積極性尚未被充分調(diào)動(dòng)，社區(qū)藥房的藥師差距更大。

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